胆石症术后严重呕吐案

陈某,女,66岁。患慢性胆囊炎、胆结石已20余年,又因患有血小板减少症,一直采取保守治疗。1991年5月30日右上腹疼痛,高热39.4℃,呕吐不止,全身黄染,5月31日去某医院急诊,6月1日收住院。7月2日行胆囊摘除术,术前检查血小板5.7万/立方毫米,曾输血若干。手术时发现胆囊破裂,并已化脓。术后一般情况尚好,惟呕吐始终未止。术后3周,因行造影检查,引起伤口出血不止,呕吐频繁并吐黑血,大便潜血,发热。7月23日应邀往诊。患者面色苍白,精神倦怠,四肢无力,呕吐恶心已30余日,亦时见吐血。饮食难入,靠输液维持,右胁疼痛难忍,胃脘胀满不舒,呃逆频仍,口渴心烦,头晕失眠,小便黄赤,大便四日未行,舌质红,舌苔黄厚腻,脉弦滑数,体温37.7℃。证属肝胆郁滞,横克脾土,胃失和降,治以疏肝清胆,健脾和胃,清暑祛湿法。

药用:

白芍10克、柴胡6克、香附10克、枳壳6克、代赭石10克(先煎)、旋复花10克、竹茹10克、半夏10克、藿香10克、佩兰10克、砂仁6克(后下)、莲子肉10克、白术10克、苡仁10克、白扁豆30克、西瓜翠衣30克、甘草10克。

3剂,水煎服。

7月26日二诊:服前药3剂后,即感胁脘舒适,呕吐已止,呃逆亦停,大便两次,但仍为黑色,精神渐趋正常,舌苔已退,食欲转佳。原方去砂仁、枳壳、苡仁,加西洋参10克、生藕节10克、枇杷叶10克。3剂,水煎服。服药3剂后,病势大减,症状基本消失,患者已能进食,呕吐止,大便正常,未见潜血,伤口处亦无不适,效不更方,嘱其继服5剂。后于方中加入益气补血之品。药用:

生黄芪10克、西洋参10克、白术10克、杭白芍10克、香附10克、当归10克、佩兰叶10克、清半夏10克、竹茹10克、代赭石10克(先煎)、旋复花10克、白扁豆30克、莲子肉10克、西瓜翠衣30克、甘草10克、炒枳壳6克。

5剂,水煎服。服药后,症状全无,精神佳,食欲增,已能履地,家属恐医生取引流导管时再引起伤口出血,董氏告曰:病已近愈,不致如此。果然服此方后,导管自行脱落,伤口基本愈合。后经各项检查均已正常。嘱出院后可继服本方10剂调理。

评析本例患者年高体虚,呕吐30余天,本虚标实,治疗棘手。观病人呕吐频作,口渴心烦,小便黄赤,大便四日未行,舌质红、舌苔黄厚而腻,脉弦滑数,此乃肝胆脾胃湿热之证,急则治其标,首诊用疏肝健脾、清暑和胃之法,方用柴胡疏肝散、参苓白术散、旋复代赭汤三方加减化裁。药用柴胡、香附、枳壳、白芍、白术等以疏肝健脾,又因患者病在炎暑,暑必夹湿,又兼久吐伤津,故用藿香、佩兰化浊和胃,西瓜翠衣清热祛暑生津止渴。白扁豆一味,董氏临床治呕吐呃逆者重用之,取其补肺、开胃、下气、止呕之功,并有清暑化湿之效。药用3剂,患者呕吐止,大便通,舌苔退,胃气和,食欲转佳,精神渐增。二诊时患者虽吐血止,但大便仍为黑色,可知内有瘀血不化,故在继续调和脾胃的基础上加入生藕节化瘀止血。又虑患者年已六旬以上,手术前后呕吐频作30余日,其本必虚,乃加西洋参益气养阴,以顾正气。药后病势大减,症状基本消失。缓则治本,患者手术时,血小板仅5.7万/立方毫米,手术后气血又伤,故三诊时加入当归补血汤补益气血,以善其后。综观本例呕吐,其病在胃,而其本在肝。故疏肝清热抑木以安脾和胃,健脾扶土以荣木,更用当归补血汤以补气生血。三法并用,相得益彰,因而获效。

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本文摘自《名老中医经验集·精于脾胃学说的董德懋》。徐凌云 董志华 整理
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