咳喘之大剂量用药问题

小儿哮喘多发于深秋及初冬，过敏者多发于春夏，该病多由上呼吸道感染，鼻、喉、咽疾患所引发。其临床症状：反复咳嗽哮喘、痰鸣、为泡沫痰，变为黄稠痰多引发为肺复感染，虽经中、西药治疗愈后，或方病愈出院不久，又覆发，反复发作多年不愈很难根治。由于患儿长期使用抗生素而产生抗药性，或用扩张支气管剂和激素及其他各种疗法，仅取效一时不能根治，患儿及家长苦不堪言。

余经数十年临床实践，摸索研究，于咳喘之治，略积心得，得到较为满意效果，现分述如下：

筛选有确效之中草药，防止盲目用药如小儿支气管哮喘，多由上感病毒所感染，治疗一般盲目用一些清热化痰止嗽，辛凉解表套方和习惯常用药，疗效不会显著。服过西药中药不效，经余治疗，方中加用板蓝根、升麻、大青叶、柴胡等抗病毒中药，抗过敏中药白鲜皮、白蒺藜、葶苈子。体虚者，重用五味子60g，有表证者加蝉衣20g，效果甚佳。

患儿兼患咽炎、扁桃体炎者，患部病灶不消除则哮喘咳嗽必不效。历代方治疗咽喉皆风寒、风热等辨证用药，中医辨证是针对看不见病灶的症候群辨证，咽部疾患张口即要看清病灶变化，为什么不根据病灶实质变化辨证呢？余多年来对咽喉疾患辨证论治分四型：红、肿、痛、脓。咽红者按吴鞠通“银翘散法加马勃、元参；肿者加当归、赤药；痛者加浙贝、花粉；化脓者加白芷、皂刺，穿山甲。此乃借用王洪绪《外科全生集》仙方活命饮之法也。

探索有效量

西医对西药有效量、极量、中毒量及其作用非常重视，任何西医必须熟练掌握。对剂量、毒副作用是经运动试验总结的。余青年学习中医时及临床治疗按方用量请教老前辈及同道，均不了解有效量一说，皆回答古人医案及方书都有分量。中青年后余读研清代温病家吴鞠通医案，治不寐用半夏六两；治热痹用生石膏由发病至痊愈一担余；张寿甫老先生用生石膏动则数两，山萸肉治虚症多汗亦用数两。后阅60年代数期《中医杂志》均载有当代名医文章治疗胆石症用金钱草单方：“化石量为四两”，余方悟出用中药必须掌握“有效量”方可奏效，方中主药尤应达到有效量。

麻黄止喘，自古禁忌过多，如“夏不用麻黄”“大汗亡阳”“血家不可用”“麻桂下咽阳胜则毙”字。经余临床使用体会其副作用有如下几条：增加心率；升压；烦躁不寐，其副作用如处方配伍得当即可消失。

余治哮喘一般用量为15g，极量为30g，用麻黄必配以地龙四、五倍量，地龙俱有很好止喘作用，同时还有退烧、降压作用，为喘家兼有高血压者，用麻黄20g、伍地龙90g，不会使血压升高，有时还会下降；如心率速者或心率不齐者配麦冬30g，茯苓30g，苍术30g，上三药俱有抗心率不齐，减缓心率之作用，但房颤患者忌用麻黄！苍术抗心率不齐有良效，余阅读药书发现，每用仲景“苓桂术甘汤”加生脉散炙甘草汤治心率不齐和心动过速，取效甚佳，但苍术抗心率不齐有效量为30g，少则效果不显。仲景所用之“术”即苍术非白术也。

1993年秋在津272军医院专家门诊时，有一位7个月男婴，患急性上感合并气管炎，住院2周治疗用抗生素及激素高烧已控制，痰鸣、喘鸣不效，来门诊求助于余，听诊两肺满布痰鸣音和哮鸣音，但无湿性啰音，脉数，三关指纹正常，不烧、腹软二便正常，由于严重痰喘影响吃奶，发育正常，有些消瘦。一诊方：

上药煎一大杯，每半小时服二小勺，昼夜服。服二剂后，见效不显，余思此风寒郁闭肺窍而不宣所致，前方去银花、板蓝根之辛凉，麻黄加为20g，地龙为90g，服法如前，服二剂后复诊，痰鸣哮喘见小效，其他均已正常。三诊上方麻黄增至30g，地龙增至120g，加干姜3g。服1剂，服法每一刻钟服一小勺。翌日来诊，婴儿之母欢喜地说：

“由生病至今近月余、住院廿余日中，西药全用了，小孩气管内痰声、呼噜声一时未停过，现在一点声音都没有了。”听诊两肺呼吸音正常，更未发生任何副作用。此例给余印象非常深刻。当时对待诊讲师说：“患者服方后效果不佳，医生往往以为药不对症而改法换药，岂知用药不达有效量之故耳，能做到这一点必须基本功扎实，还要多读书、多临床，对药物有深入的了解，心中有数，有胆有识，有必要还要学习一些西医知识。此患儿并未感染肺炎，心音无异常，腹软、二便正常，肠胃亦无异常变化，西医已用大量抗生素，余初用清热解毒药不效，因此余认为该患儿感染已愈，痰鸣喘鸣者用中、西药抗生素和清热药过多，伤害自身抵抗能力，寒凉药使风寒郁闭肺气不宣，古人云：“形寒饮冷则伤肺”此之谓也。故三用大剂麻黄，少加干姜以宣温肺气故见显效耳。

生葶苈子：古方“三子养亲汤”为治喘名方，余用之改莱菔子为葶苈子30g，历代为医者惧其“泻肺”弃而不用，余数十年临床体会该药确有“保肺”作用，现代研究其有“强心”“利尿”作用，循环改善呼吸也随之改善，岂不“保肺”乎。余治肺心病重用此药改善心功能，每奏起死回生之效。

肺心病为老多发病，死亡率很高，西医西药治疗，取效一时，出院后反复发作，反复数次，“三衰而亡”。如中医治疗不能及时输氧，并且多数医家见病危不敢用大剂，病重药轻，不能及时改善患者“呼衰”“心衰”亦很危险。现举最近治疗一病例：

患者张某，男，71岁。原住某大医院，诊断为老年肺心病合并冠心病感染高烧不退，经住院月余体温38°以上，喘咳不停，激素、抗生素滴注不效。回家继续输氧、输液、口服抗生素。后闻余名请余出诊。面色㿠白，力乏喘咳不能平卧，发热微恶寒，纳呆，口干不欲饮，下肢微肿，唇绛，舌红苔黄腻，诊其脉芤大而滑数，来急去徐。余诊毕云：据其脉证乃痰热伏邪郁闭于上，春温热邪新加于外，故而寒热难退，伏邪自内而发，新感自外而入郁闭于上，使肺气不宣故咳喘不止，久热不退津液已伤。

治则：豁痰止咳喘，宣肺以通气道，用辛凉苦寒以清伏邪温热，增液存津以保生机。方用：

用大容器煎，初煎取3大碗，二煎取2大碗，共5碗，分10次服。每2小时服半碗，昼夜服。另用生黄芪60g，西洋参20g，煎汤代水饮，初诊此方共3剂，每日1剂。

二诊：服3剂后患者喘咳止大半，体温降至37℃，已想用饮，下肢肿消，精神甚佳，夜间已睡眠正常。脉象已平稳，唇绛舌红已退，舌苔已退大半。原方生石膏为60g，半夏改为远志30g。代水饮去黄芪，西洋参改为10，为此加减变化服用1月余，今已可去街散步，愈后良好。

大剂量分服法

中医服药习惯服法多为早、晚各1次，多则早、中、晚服3次。如此服法治疗感染性疾病效果不显。余观吴鞠通《温病条辨》银翘散方后载服法云：杵为散六钱包，二小时一服，昼夜服。古人尚且了解治疗感染性疾病必须一曰之内体内维持一定药量。这就是西医用药要掌握药物在血液中的浓度和消失时间，维持体内药效一定浓度方能有疗效。余临床数十年体会（未经实验）中草药为原植物之根、茎、花、子、叶等服后有效成分比西药化学物质在体内消失排泄得快，因此用中药治疗感染性疾病，无抗药性，亦无损害肝、肾毒之副作用。但患者都认为西药疗效快，为求速效而服有毒副作用的西药。中药使用得当、服法合理，确实能收到疗效快且无毒副作用之良效。其关键在于中药有效量，及中药有效成分在体内维持有效浓度。余临床数十年之经验，在这些问题上摸索出一系列方法，概括说即是：“大剂量分服法”。

患者17岁，男，主诉：幼时即患支气管哮喘，每年春秋二季发作时咳喘痰鸣，今年发作严重，咳喘痰鸣，高烧不退，到某医院就诊，断为支气管哮喘合并肺部感染，收留住院治疗3周余，病愈出院。过4日又咳痰、咽痛、发烧。经某医院门诊治疗不效，经人介绍来就诊。经化验检査白细胞18×10⁹/L，中性0.80。体査：咽红肿，体温39.5℃。听诊：两肺满布哮鸣音及湿啰音。脉诊六脉洪大滑数，口渴欲饮，唇绛舌质红，苔黄腻，大便干燥，痰稠而黄，发热有汗不恶寒，咳喘痰鸣，咽红。此春温化热，痰热互结于上，肺气郁闭不宣，故咳喘痰鸣，热邪入阳明气、府：入气则大汗、大渴、大热而脉大；入府则舌苔黄腻，大便燥结不通。热邪大有燎原之势，法用大剂辛凉清温邪之热，上则重剂以宣肺之气，用苦辛通降豁痰清热以开肺气；中用大剂“白虎”以清阳明气分之热邪；用“承气”以通阳明府热燥结，使邪有出路。处方如下：

用柴芩者以阻邪内传之患，中医之奥秘即在此，古法万不可废。

煎法：用大容器浸透，水被吸尽再放些水上火煎煮，开后15分钟放入大黄后再煎10分钟即可，取汤三大杯，然后再放入三四大杯生水上火再煎，煎15分钟再取两大杯，两混合后再分五大杯。第一次服药一大杯要缓缓喝下，后服每隔二小时服半杯，昼夜服不可间断。服药二剂后复诊，患者恢复正常，下燥屎甚多，阳明气分之热已解；府气已通，喘咳痰鸣已去大半，“脉静身凉”此之谓也。患者家属非常满意地说：“一生也未见过偌大量药，一日喝了五大杯，当晚便不烧了，前时犯病没有这次厉害就在医院输液服药2周才退烧，过去人们认为中医仅会看慢性病，急症必须西医输液，实际中药比西药效果还好。”后余又听诊：两肺下尚有散在喘鸣音及湿啰音。嘱继续治疗服药。

鱼腥草为首选控制炎症之中草药，疗效确切，但有效量60g，少则无显效，无任何毒副作用。再加银花、板蓝根各60g、清热解毒，既抗菌又抗病毒且无抗药性。“三子”合麻黄、地龙皆重用以宣发肺气，解支气之痉以清痰热。用葶苈子乃因其高烧数日大汗，脉数，心率110分/次，用其强心以防引起心衰。舌苔黄腻者可知痰、热之邪互结于上，用仲景苦辛通降之“小陷胸汤”合清肺止咳定喘之“麻杏石甘汤”。“奇之不去则偶之是谓重方”，其意是用单方不效可多方合剂，初诊用此法取效甚速，此法为宣上以通肺气化痰热，清中以清阳明之热邪，通下攻逐大肠之热结。肺与大肠相表里，大肠热结荡涤无存，以助清降宣肺化痰热诸药之力，此法乃用仲景数方化裁耳。可见古法古方不可废，但不可泥于古法、古方。

二诊：前方去柴胡，生石膏改为60g，地龙改为90g，大黄减为6g，去枳实、厚朴，加麦冬30g，元参30g以复津液，再加五味子60g以恢复体能，以上三药可比西药“能量合剂”。共服7剂痊愈如常，听诊两肺哮喘音和湿啰音完全消失，后以清解、宣肺、止咳、止喘、健脾之小方二日服一剂，调理2周收功。