逐痰畅其道，扶正培其本

逐邪祛痰，通畅气道

胡老常谓：闭阻气道之痰浊是慢支咳喘的重要因素，随病理变化及个体禀赋之差异，又有风痰、寒痰、热痰、燥痰、湿痰、瘀痰之不同，风、寒、热、燥、湿、瘀等邪与痰交混一体，同为壅遏气道之病理产物，故若只知二陈汤祛痰，而不知须同时驱逐与痰混为一体之他邪，则虽事倍也难收其一半之效。

风痰：咳声轻扬，痰多清稀夹有泡沫，咽痒阵咳，甚则胸骨后也有痒感，舌淡苔薄白，脉浮滑，治宜疏风宣肺化痰。止嗽散虽为治疗初感外邪咳嗽之佳方，但于慢支风痰咳喘之治，其疏风化痰之力则嫌不足，胡老常于其方再加蝉衣、僵蚕、金沸草，名曰“加味止嗽散”。蝉衣轻清疏风宣肺之力最强，僵蚕功擅祛风化痰，与蝉衣配伍更有解痉止咳之用，金沸草散风寒化痰饮，对风痰恋肺，咳喘气逆经久不已者尤效。三药参入止嗽散方中，其疏风化痰之力有增无减。

寒痰：咳痰清稀色白，口淡多涎，或恶寒畏冷，或背冷肢凉，舌淡苔薄白而润，脉紧弦。法当散寒温肺涤痰。小青龙汤及射干麻黄汤已显药力单薄，于此无济。《张氏医通》冷哮丸（麻黄、川乌、细辛、蜀椒、白矾、牙皂、半夏曲、陈胆星、杏仁、甘草、紫菀、款冬花）化裁较为合拍。胡老常以制南星易陈胆星，去白矾，加白芥子为汤剂；症状缓解后，再于此方加淫羊藿、鹅管石、硫黄制丸，坚持服用，以巩固疗效，减少复发。

至于寒痰之阻遏，咳痰清稀，胸憋背冷，形寒肢凉，口淡多涎，面色青晦，舌淡润、苔白滑，脉沉弦紧等，治以二陈汤加白芥子、细辛、皂荚、制南星等，其中白芥子、皂荚为治寒痰顽结之佳品。白芥子辛温入肺，功擅利气豁痰，温中散寒，凡寒痰凝痹肺络者非此不除。皂荚辛温有小毒，除痰力猛。白芥子尚能利气温中，皂荚还兼疏风开窍，此为不同之处，也应随症选用更佳。尚有控涎丹，本为《韩氏医通》主治高年咳嗽气逆痰痞之良方，对老慢支之属顽痰壅遏者甚为合拍，应视体质之强弱，而予不同剂量缓投。

热痰：于慢支较为多见，其痰色黄质稠，时或难以咳出，口干且喜饮。也有痰色并非黄稠，但有渴而喜饮，胸膈烦热，便结溲黄，舌红苔黄腻，脉滑数，即可确认为痰热蕴肺，治当清热泻肺祛痰。胡老常用泻白散合葶苈大枣泻肺汤、千金苇茎汤去大枣、粳米，加泽漆、黄芩、竹茹、海浮石等，奏效颇捷。其中葶苈子泻肺化痰之力最猛，泽漆消痰化水之力亦不逊色，两药性皆苦寒，于痰热内蕴、体质不衰之慢支尤宜。对体弱痰热久恋者，可予新制清肺饮（自制验方：贝母、百部、马兜铃、枇杷叶、玄参、瓜蒌皮、石斛、竹茹、丹参、藕节、南沙参、冬瓜仁）化裁。葶苈子对久蕴肺金之痰热有“披坚执锐之才，以成捣穴犁庭之绩”，“且体质本轻，故能上行入肺，而味又甚淡，何至猛烈乃尔。”（《本草正义》）小剂6g，重剂30g，清化热痰之功诚非他药之所能及，且从未见有偾事者。泽漆功主利水消肿，杀虫解毒，然其消痰止咳也为其独擅。胡老于老慢支为痰热蕴结者，常以此二药辅佐苇茎雪羹汤中。然葶苈子长于下气定喘，泽漆长于利水消肿。

湿痰：咳声重浊，痰质粘稠，量多色白，胸膈憋闷，形体虚浮，或四肢倦怠，脘腹痞满，舌淡胖润，苔白滑或浊腻，脉濡滑。治应燥湿理气化痰。予三子养亲汤、二陈汤化裁，或予《景岳全书》六安煎（半夏、陈皮、茯苓、甘草、杏仁、白芥子、生姜）加味也可。如痰浊壅甚，气道痹阻，呼吸急迫，或上药收效不显著，可加服控涎丹，每次3g，日2次。待症状缓解后，即予平胃、二陈合方以燥湿健脾化痰，巩固疗效。

燥痰：痰量少、色黄或白，痰出艰难，口干咽燥，夜间尤甚，形体大多消瘦，唇颊潮红，便结溲黄，舌红少苔或苔薄黄，脉细滑数。此与秋燥之咳虽有外感内伤之别，但津伤痰着，气道欠畅则同，治非清润化痰之剂不为功，但清润不可过滋，化痰力避辛燥，才无助痰伤津之弊。方拟《医学心悟》贝母瓜蒌散（川贝、瓜蒌、天花粉、云苓、橘红、桔梗）化裁，诸如芦根、百合、桑白皮及雪羹汤等润肺化痰之品，皆可加入。

久咳络瘀，方书论之不多，就临床以久病入络推理外，诸如唇舌紫黯、胸膈闷痛、甲床紫黯按不褪色，或痰中夹有紫色血块、口干不欲饮水、脉涩等症也足以说明之。致瘀之由除痰浊痹阻、气机郁遏等因素外，与经年久咳，由气及血，由肺累心，心主受损，血流不畅，脉络受阻之原因尤为有关。历代贤哲在制配治咳喘方剂时，也有佐辅活血逐瘀之品者，如苇茎汤中之桃仁，金沸草散中之赤芍，苏子降气汤中之当归等。胡老常用活血逐瘀之品，药如丹参、当归、桃仁、赤芍、马鞭草、红花等随症选入，胡老古药新用，或择活血调营并治咳逆上气之桃仁、当归；或选活血通络又消积祛痰之皂角刺、鹿角片、水蛭、三七；或予仲景通络活血之旋覆花汤随证化裁。其祛痰消结、止咳平喘、宽胸利膈之效远非单一化痰之剂所能比拟。

补肺酌理，气阴气阳

老慢支患者以气阴两虚为多，治节无权，宣肃失司，故滋益气阴、补肺固金为其重要一环。历代补益肺金之方甚多，胡老认为唯生脉散最佳，以人参益肺气，麦冬养肺阴，五味子既可敛肺生津，又可收耗散之气。如阴虚甚者，加南北沙参、百合等；气虚甚者，加炙黄芪、炙甘草。

肾为水脏，主藏精，故滋水润金为肺阴不足常用之法，特别对老慢支患者尤宜。其症为咳喘气急，动则转甚，形体瘦削，面颊潮热，腰膝酸软，头昏目眩，耳鸣耳聋，舌红少苔，脉细数等，方以六味地黄丸合生脉散化裁，宜去茯苓、泽泻，加玄参、天冬、南北沙参等，俾金水相生，互滋互充。若兼精血不足者，龟板胶、阿胶、冬虫夏草等肺肾兼补之血肉有情之品也可随症选入。

肺之气阳不足，治节乏权，宣肃不能，是痰浊贮而不化，无力外排的另一证型，多为素体气阳亏虚，或寒痰、湿痰久恋而伤及肺之气阳者。其咳声低微，痰涎粘滞，排出艰难，稍动则心慌气急，有气不接续、自汗、胸膈憋闷等症，或畏寒恶风，舌淡苔白滑或粘腻，脉虚浮无力。方拟甘草干姜汤加党参、黄芪、麻黄、细辛、五味子以益气温阳，补肺复治。方中干姜、细辛辛热通阳以振肺阳，参、芪、炙草甘温以补肺气，更以少量麻黄、五味子一开一合，配伍益气温阳方中，可助肺之宣肃，以利痰浊之排送。若兼气阴不足，可伍入仙鹤草、南沙参，以免顾此失彼。

调脏助肺，以利治节

慢支咳喘虽不离于肺，但也不止于肺。因肺朝百脉，主一身之治节，治肺不应，可从有生克制化表里之脏腑调治入手，以助肺金利治节，而增化痰、排痰之效。

1.若肺之气阳亏虚，投益气温阳不效，察为下元虚冷者，当从肾督着手。此证除有上述症状外，尚有腰膝酸疼，头昏耳鸣，或腰脊疼痛，遗泄便溏，或畏寒肢冷，入冬更甚，舌淡燉边多齿痕，脉沉细无力等肾督阳虚之症。可予阳和汤加昧，加淫羊藿、巴戟天、紫石英、紫河车等，以温养肾督，间补肺阳3若为中州有损，则应从脾土求治。此证除有肺之气阳不足外，更有纳差脘痞，四肢倦怠，身困头昏乏力，或便溏，或带下，舌淡，脉虚弱濡细。可予补中益气汤合附子理中汤化裁，温补脾土，以培益肺金。

2.肺之气阴耗伤投益气养阴少验，如为金水不能相生者，应滋水清金，从下焦入手。其证除有肺之气阴不足之症外，尚有腰膝酸软，寐差多梦，发脱齿摇，遗精，口干喜饮，夜间尤甚，舌红瘦多裂少苔，脉细数等症。可予七味都气丸合生脉散去泽泻、茯苓，加怀牛膝、冬虫夏草、玄参、天冬、阿胶。若为胃液不足，则应从胃土着手。其除肺之气阴不足之症外，尚有胃脘嘈杂，烦热，口干喜饮，唇舌溃疡，手心灼热，便结溲黄，舌红苔薄黄乏津，脉细数等症。可予增液汤合沙参麦冬汤加五味子、百合等，以沃胃土，养肺阴。

3.肺气膹郁，宣肃不能而致痰浊壅遏气道，不能外排，咳喘不已者，若由肝气郁逆化火刑金所致，治肺罔效，当清泻疏调厥阴。此证除咳嗽、胸闷、气急等肺系症状外，多兼见口干苦，两胁胀满或疼痛，或目赤多眵，舌红苔薄黄，脉弦滑等，可予丹栀逍遥散加减。若再兼心烦易怒，便结，头额胀痛，两脉弦滑数等，可予龙胆泻肝汤或当归龙荟丸，冀肝火一清，气阳不逆，肺金清宁，宣肃始复，难出之痰即可内消外排。

4.阳明腑实，便秘热蕴而致肺金郁遏，宣肃不能，痰涎壅塞，气逆咳喘，徒清肺化痰效微，必投泻腑导热方可金清肺宣，治节有权，痰浊得以上下分消，而奏咳止喘宁之效。可仿《温病条辨》宣白承气汤加味。若为饮热壅遏肠腑，上渍肺金，而致咳喘不已，己椒苈黄丸合大陷胸丸化裁亦效。

法取前贤，化裁阳和

阳和平喘汤组成：

功可温肾纳气，化痰调营。主治慢性气管炎、喘息性支气管炎、肺气肿之属肾督虚冷，痰瘀凝滞而致咳喘经久不已者。

咳喘之证不离乎肺，缠绵经久，无不由气及血而瘀阻脉络。肺络瘀阻，宣肃通调乏权，津难化气悉变痰浊，与瘀血为祟，互结一体，阻塞气道，影响气体出入，咳喘益甚而重笃难以向愈也。气主于肺而根于肾，且肺肾又为金水相生之脏，经久咳喘又无不虚体害正，穷必归肾，伤及下元，损及气根，气体吐纳失节，此咳喘又不止于肺也。故老慢支患者无不为痰壅络阻于上，元精内夺于下。肺肾同病，虚实相因诚为其必然也。考王洪绪《外科全生集》之阳和汤具温阳补虚，散寒通滞之用，虽为阴疽效方，但从其组方配伍观之，于肾督阳虚，寒痰凝滞之咳喘，有补虚泻实上下同疗之意。然化痰调营尚嫌不足，温纳肾气也需增添。本方以熟地、鹿角片、淫羊藿、肉桂温养肾督峻补下元，易鹿角胶为鹿角片者，以胶者凝滞有助痰浊之弊。鹿角除温补肾督功用外，更具活血通络散滞之用。与熟地相伍，温补精血，可减少胶、地同用粘滞碍膈之嫌；淫羊藿补肾壮阳，肉桂温养命火；紫石英质重色赤，性味甘温，功擅温养下元，主咳逆痰喘，与五味子配用镇摄之力更显，合此六味温而不燥，补而不腻，既摄纳又重镇，为补虚填精求本培元之道。当归养血活血，更具“主咳逆上气”（《本经》）之用；桃仁破血行瘀，是“止咳逆上气”（《别录》）佳品，以此合鹿角片、紫石英，既调营通络，又止咳、平喘，皆一药而二得其用之品，为咳喘由气及血，络脉瘀阻不可缺如之味也。白芥子利气豁痰，皂角滑痰通窍，皆辛温入肺之品，为寒痰壅肺痹阻气道首选之药。麻黄宣闭通滞止咳平喘，与五味子对药，又可一开一合，启闭肺气。且肺金得肾督之温养，治节宣肃之职有复，协同麻黄、五味子，更利气体出纳，痰浊排送。全方虚实补泻得宜，肺肾上下同疗，为下元虚寒，肺金痰瘀咳喘之良方。

加减运用：阳虚及阴者，去肉桂，加山药20g，山茱萸10g；寒痰化热者，去白芥子，加葶苈子10g，泽漆15g；气急喘甚者，加苏子10g，沉香3g；大便秘结者，加肉苁蓉20g，紫菀20g；胃脘饱满，纳后不馨者，加砂仁6g，二芽各30g；痰浊消减者，去白芥子、皂角，加橘红10g，茯苓20g。

阳和平喘汤为胡翘武主任医师在长期咳喘病症诊治中，精炼而成之效方。紧扣久病入络，穷必归肾机理，在阳和汤基础上去炮姜、甘草中守之味，增补肾镇纳，化痰和营之品，寓泻实于补虚之中，辅通络于化痰之内；补虚泻实各得其宜，上下同疗互不扞格，在扶正祛邪之中，旨在恢复肺之气道通畅，络脉流运，俾治节宣肃复司，咳喘顽症虽不能彻底治愈，也可轻减过半矣。

（胡国俊 整理）