名医简介
赵锡武(1902〜1980),原中国中医研究院教授,著名中医学家。咳喘任以麻黄,要在配伍得当
肺为清肃之脏,喜温而恶寒,喜润而恶燥。外感风邪舍于肺,其人即咳。肺主皮毛,开窍于鼻,外邪侵入皮毛鼻孔而犯肺,此为病从外受。労外寒邪内受,伤肺亦致咳喘,此乃饮冷寒食入胃,从肺脉上全练蹈肺寒,肺寒则内外合邪致病,故曰:“聚于胃,关于肺。”肺主呼吸,五气入鼻归于心肺,故凡无形之气,有形之味及辛辣燥烈之嗅,皆能直接犯肺。反之肺部之邪也能由呼吸、汗液排泄于外。但肺感邪后即不宣达,鼻塞不通,腠理不开,肺邪不得外泄。此时必须宣达肺气、开发腠理,使“濈然汗出而解”。寒邪、热邪、水邪皆能致喘,而三者又能互相转化。表寒不解飇郁而化热,汗出不彻则水停心下,水遇热则化气,气遇寒则化水。
麻黄功能宣肺发汗,通过汗出,肺气宣达而腠理开,发汗之目的在于泄热、泄水、排毒。所以凡因无汗所造成的病,大多可用麻黄治之。但用麻黄取汗,也会给临床带来新的问题。若阳虚水盛者热必少,发汗不仅泄水而热也随之散发,使阳气更虚,甚者造成亡阳。故必须佐以温阳之剂,如麻黄附子细辛汤,既能泄水,又能温阳,而不伤阳气。若热盛者,水必少,发汗泄热时,水也同时随之排出,甚者造成亡津液。故在用越婢汤、麻杏石甘汤等时,不但宜重用凉药配伍以助其清热之功,而且宜佐以甘寒养阴之品以增津液。盖喘咳之症在临床治疗时,不仅须发汗,还应化痰、逐饮、利水。喘者服麻黄,若汗出,则邪由汗解;若不汗出则小便增多,而由下泄,故麻黄为治喘之要药。
治喘应分辨虚实
“虚喘在肾,实喘在肺”,“有邪为实,无邪为虚”。所谓邪者,指人身之“本无”,如风、寒、暑、湿、燥、火、饮食以及尘埃、毒气等。所谓虚者,指人身之“固有”,如五脏六腑本身正气虚损以及疲劳过度,病后体衰等,即“治内伤复其所固有,治外感去其所本无”之说。
治疗总则是宣肺,新感者宜清散,久病者宜温化。急性喘咳,多由外邪侵犯,重点在祛邪;慢性者多由正虚体弱,邪恋不去所致,老年尤甚,重点在扶正。平素不发作时,应固表扶正以防外感。发作时祛邪以治标,喘止咳停则应补正以治本。正虚邪盛时标本兼治,扶正以祛邪。始终重视治痰。
一、外感咳喘,治从风寒、风热
1.风寒喘咳为麻黄汤证,以发热,恶寒,无汗而喘,脉浮紧,头痛,体痛,骨节疼痛等症为主,其主要症状为无汗。而麻黄汤之作用即在于发汗,如汗得出则身觉温暖,恶寒消除,余症皆随之而解。但是,若感冒而不恶寒,体不痛或脉沉弱者则不可用麻黄汤类方剂。若麻黄汤证兼见项背强急者可加葛根。
2.风热或风温咳嗽,如麻杏石甘汤证,可用麻杏石甘汤或越婢加半夏汤。治疗多用辛凉剂,但桑菊饮类不如麻杏石甘汤类疗效显著。因麻黄不仅取其发汗,且能开达肺气,再重用生石膏,更能急清肺热以定喘。麻黄乃治喘之要药,临床见到喘重者用麻黄,有的能止喘而不见汗;有的使尿多而邪从尿利下。凡属新感暴喘或久病急性发作表现高热、咽痛、口渴、脉数,以及肺炎等急性传染病,均以本方合增液汤加银花、连翘、板蓝根、川连等药急清其热,可以缩短病程。
另外,小儿顿咳,乃热邪袭肺,咳嗽逐渐加剧。呈痉咳,日久不愈可转致肺炎或脑病等危候。表现痉咳顿作,面赤胸闷,气憋欲死,咳嗽吸气时可出笛声,痰稠不利,眼睑浮肿,日轻夜重。此不可轻视,当急治之,宜清热宣肺凉血,麻杏石甘汤加白茅根、生地、白芍、丹皮、百部、生侧柏叶、胆星。危重者可加局方至宝丹。
二、慢性咳喘,虚证居多
久病必虚,但本病非完全纯虚。在治疗时,重点在于补虚,或补正祛邪。但此与肾不纳气纯虚之喘本质不同。
1.轻性痉挛性咳嗽:痰粘稠不易咯出,并气逆上冲,或咳声嘶哑者,麦门冬汤加厚朴杏仁瓜蒌汤治之。
2.湿性痰饮性咳嗽:略有浮肿、贫血、手足易冷、小便自利,无发热恶寒头痛肢酸之表证,故不用小青龙汤,可用苓甘五味姜辛汤。
3.胃咳:心下痞塞,胁下坚硬,大便秘结,频发咳嗽,各药无效者可用大柴胡汤下之,此即“腹满而喘病在胃”之证。
4.酒湿咳嗽:酒客嗜酒日久,多于秋末冬初咳嗽,兼见胸背胁挛紧而恶寒。用桂姜草枣黄辛附汤治之,年老者尤多用之。
5.脾虚咳嗽:平素胃肠虚弱,咳嗽日久不愈者用六君子汤补之。虚弱小儿,脾胃虚弱感冒而咳嗽不止者,以小建中汤加味治之。
6.肾燥脾湿咳嗽:上嗽下利,胃纳不振,黑地黄丸治之。
7.火郁干咳:火郁干咳而无痰者先以逍遥散发之,继以清燥救肺汤补阴清肺。
8.喘息亦即哮喘:以小青龙汤为主方,夹有热象者小青龙汤与麻杏石甘汤合用。脉微细恶寒嗜睡者,麻黄附子细辛汤加黑锡丹治之。
9.支气管扩张咳嗽:以千金苇茎汤、小陷胸汤、甘桔汤、葶苈大枣泻肺汤化裁治之。
10.肺源性心脏病之咳喘:以真武汤合麻杏石甘汤加唐容川参苏饮(人参、苏木)治之。浮肿甚者加陈修园消水圣愈汤(麻黄、桂枝、细辛、附子、知母、生姜、甘草)。兼见肝大腹水者以真武汤、越婢汤合剂加活血、利尿剂治之。
11.心咳即肺气肿咳喘:咳喘多年,胸闷气短咳逆倚息,胸呈桶状,指端粗大,偶咳兼心痛。中医名曰心咳,乃因其多兼见心虚征象,宜用清代王旭高心咳汤加减治之。常用药物为:
临床对咳喘辨痰施治,亦为常用方法。
1.痰黄者新感或旧病新发作者均可用麻杏石甘汤合增液汤加银花、连翘等清热解毒药。
2.树胶液状稀痰听诊为湿性罗音者小青龙汤主之,烦躁者加生石膏。
3.稠痰:喉中水鸡声,听诊为干性罗音者,宜射干麻黄汤。
4.稀稠混合痰而听诊为混合罗音者,厚朴麻黄汤主之。
5.泡沫痰而脉数心悸者,宜麻杏石甘汤合瓜蒌薤白半夏汤及生脉散治之。
6.脓痰:晨起量多,胸痛并有周期性吐血者,千金苇茎汤治之。
7.痰胶粘难出,量多,咳逆倚息,时时唾浊,坐不得卧者,可用《金匮》皂荚丸主之。
总之,外感咳嗽,先中肺而后传于他脏,肺为本,他脏为标。病在表,寒证宜辛温宣散,热证则宜辛凉宣散,禁忌苦寒酸敛。药不宜静,静则留恋不解,变生他病。形病俱虚时则当补中气,配合和解,缓缓宣散。
内伤咳嗽,脏气受伤,病自他脏而后传于肺,以他脏为本,肺为标。病在内宜甘以壮水,润以养金,药不宜动,动则虚火不宁,忌辛香燥热。