低热稽留苦降辛开

一般来说，伤寒将愈，患者热退身凉而脉静，尤以苔净者，方是病解之兆。如果病程中见低热起伏，脉象有异，舌苔厚腻者，乃湿热余邪留滞为患。在病机上，笔者以为可概括三条：（1）邪留为实。湿热久经蕴蒸，余氛未消，其湿中伏热，热是主因，位在阳明胃与大肠。但湿邪相挟有多有少，热与湿合，每多缠绵。（2）正伤邪恋。邪势已衰而正亦大伤，重伤其正，则虚证叠生，其虚多隐蔽于邪实之中。（3）邪势起伏。病邪不因高热解除，一经感触，蕴烬燃而复发。总之，本病以阳明湿热为病变中心，其邪滞气窒，郁热勃发，由此而低热稽留，这是病理的基本点。

余治此证，以苦辛相合为治则。根据病邪留滞浅深轻重之不同，区分三层：一取微苦微辛，药用黄芩、蔻仁、杏仁、苡仁、青蒿、陈皮、枳壳、滑石等流气化湿，微苦泄热，适用于邪留气分之轻证。症见低热不楚，汗出不畅，胸脘气闷，脉濡数，而以舌苔黄滑，或黄白相兼为特征者。二取苦泄微辛，药用芩、连相合，苦寒泄热，配温胆汤（陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹）微辛走消，化浊通胃，佐六一散清热利湿，适用于湿热郁聚，热炽湿少之证。症见午后热起，向晚较重，至黎明则退，寐汗，口渴，胸烦脘痞，溲黄，大便不通或泄利，脉弦数，苔深黄中厚边尖红赤等，其中以苔、脉为辨证着眼处。三取辛开，依据证情于苦泄微辛之中选配干姜、吴萸或桂枝辛热之品，适用于湿热中阻，胃阳不宣，或气机窒滞之证。若低热稽留，午后夜间热势较高（38℃以上），舌苔黄腻质白或上罩灰色，脉濡数，伴脘痞呕恶，腹鸣泄利者，配以干姜；兼见汗出恶寒者，配以桂枝；若热恋不楚，腹中胀滞不舒，干呕，大便不爽，苔黄中厚者，则配吴萸。至若湿多热郁之重证，苔呈黄白相兼或贴舌面者，上述辛热三药每可同时配合，以加强通阳辛开之力。总之，苦辛合化，乃寓宣于泄，以分解湿热，虽证分三层，而治义则一，体现了辨证用药的科学性。但是这里必须加以说明，阳明湿热治以苦辛开泄，原为宣气达热而设，如辛泄太过，每可变而助热，一旦湿开热炽，当从事于苦寒清泄。

本病病程较长，其低热稽留每易见到兼证和变局。

兼证有挟积、内动肝火及复感外邪等。其挟积者，乃因病趋恢复，胃纳渐旺，而肠中余邪未清，传化功能尚欠正常，饮食偶一不慎，易致食滞内停，资助病势，从而可致复燃，此即“食复”。宿垢不去，即邪热亦不易净，出现低热稽留，并伴见腹部不舒或隐痛，便秘或泄利垢粘，苔垢根部深黄或罩焦黑。投以苦辛合化法中酌情加入山楂炭、莱菔子、瓜蒌仁、枳实、青皮等行气导滞之品。盖余热留积于肠中，用药之法，泄中能化，化而能行，冀其缓缓疏化，切不可以硝黄攻夺，徒伤其正。其湿热郁蒸，内动肝火者，系肝阳内动，与伏热相翕相煽所致。症见低热时起，或热势略重，并伴见头痛、耳痛、耳鸣、心烦、失寐、脉弦数等症状。治以苦泄微辛法中加入石决明、甘菊、黑山栀、丹皮等凉肝平阳，取效甚速。设或苔垢黄腻，但其脉弦数而劲者，此系火热熏蒸、胃浊上泛的浮苔，切不可用辛燥芳开药物，以助火耗津，辨证宜舍苔从脉。其重感新邪而致低热不楚者，临证时，观其肺卫形证，分别主次，先治卒病，或两者兼治。

伤寒后期变局，因病势向善，一般较为少见。讵以病中男子失精，妇女经行，或低热久羁伤阴，或汗多伤阳等因素，致使体内阴阳气血发生动变，则变端丛生。其证候表现常为错综复杂，此决非单纯的苦辛法所能以一概全，宜“谨守病机，各司其属”，灵活辨治。临床所见，概之有四：

一是湿热中阻，下虚阳越。病由肾阴素亏，加之病中男子失精，或妇女经行，而重夺其虚，其湿热余邪虽留于中，而下焦先自徬徨，虚阳摇曳而动。除见低热、脘痞呕恶、舌苔黄腻之外，尚可伴有胸中躁扰，寐梦纷纭，心中悸荡，腹中动气，脉数等症状。治从湿热证例，用苦辛法以治实邪，加咸寒如玄精石或玄参坚阴安下，以宁虚阳。若邪及下焦，而肾阳衰馁，失于化达之力，其见证则以脐腹部室痛，苔黄腻底白根厚，脉数按之无力等邪凝气窒相兼者为主。治以滋肾丸变丸为汤，药用知、柏滋肾坚阴泄热，肉桂（桂枝）温肾展气达邪。三药虽属苦辛相合，唯药力专治致于下，且有鼓阳托邪之力。这里还应指出的是，湿热实邪毕竟残留于中，疏中化湿之品如二陈、六一等方，应酌情参佐。至于辛燥芳化之药，要注意慎用。设或头晕、耳鸣、汗多，再配入龙、牡以敛浮阳。

用清泄治热，使邪机凝滞，中阳不伸，可见低热稽留，热起之先，微感形寒，或邪郁不达，热势较重，苔白中厚或黄白相兼，脉濡略数等症。投以杏、朴、苓、陈流气化湿，并须配用干姜辛热，振奋胃阳，宣开湿郁，达热于外。又如汗多、肤冷，卫阳亏损，可配桂枝、白芍以调营卫。厚朴苦温破气，则非所宜。若大便不通，腹无胀痛之苦，此乃胃津失于敷布，不克下润肠道所致，即《伤寒论》中所谓“阳微结”，不可视为积滞阻于肠中。

三是阴血耗伤，邪恋营阴。此证系患者素体阴血不足，加以高热持续时间较长，使阴血重伤，邪恋营阴。症见向晚低热，口渴不欲多饮，便难，舌淡红花剥，脉细数等，并可呈现贫血貌。治宜助阴托邪。药用生首乌、生白芍、櫓豆衣、桂枝、青蒿、白薇、知母、六一散等。如舌深红光剥，为热灼阴伤较甚，宜去桂枝，酌加石斛、生地。或见于并发肠出血后，血虽止而阴血大伤，肠中伏热未清，可见低热口干，舌深红边沿光剥苔焦黄，大便利下垢粘，脉细弦数而劲等。治疗切忌滋腻碍中，宜以甘润生液，酸苦泄热。药用石斛、麦冬、生首乌、生白芍、乌梅、黄连、枳壳等即所谓“救阴不在血，而在津与汗”。

四是胃津耗伤，气热内蒸。此证因于辛燥过量，邪从热化，灼伤胃津。可见低热午后略重，心烦，口渴，寐汗，气逆作咳，苔黄失润，脉数等症。治以行津清热。药用石斛、沙参、天花粉、黄芩、知母、郁金、枳壳、滑石、苡仁等。以其由湿热转变而来，生津清热法中宜参人畅利气分之品。