重在气分证病同辨

湿温治疗应抓住病在气分阶段

湿温辨证，主要是对气分热重于湿，或湿重于热的辨证，关系到疗效和预后。由于热重于湿者易成阳明里结，伤津劫液，成痉成厥，变证蜂起。而湿重于热者病情进展虽稍缓慢，而浊邪久羁，脾运受阻，亦可导致胀满，泄利，黄疸，便血等症。当然还有湿热并重之证，“逆传心包”之证等。

对湿温的治疗，主要是化湿清热。治湿不外乎以厚朴、苍术、干姜等之燥温；以藿香、半夏、佩兰之化湿；以茯苓、泽泻、滑石等之渗湿。此外也有以羌活、独活、防风等之祛风以燥湿；以黄芩、黄连等苦寒以燥湿。它们的功能作用是有差异的。如厚朴、苍术、干姜为辛温，健脾以燥湿；藿香、佩兰、半夏等为芳香化浊以醒胃；茯苓、泽泻、滑石等为淡渗，通调决渎以渗湿，宜于清三焦之湿热。但是从三仁汤、蕾朴夏苓汤等的方剂来看，往往是燥湿或渗湿之药复合组成，然各有其侧重。

湿温证不仅要治其湿，而且还有“热”的问题，不容忽视。所以在燥湿，化湿，渗湿外，尚要清热。两者相互配合，才能达到治疗的目的。但是孰轻孰重，要根据病情而定。如果系湿重于热，过分寒凉，则使邪湿裹滞，或戕伤阳气。凡此，临床上均需加以注意。

治疗湿温证的清热药，大致有黄芩、黄连、黄柏、山栀、银花、连翘、蒲公英等。湿重于热者，用燥湿化湿的同时，选用黄芩、黄连之类的苦寒药较为适宜；如系热重于湿，特别有热化伤津劫液的营分证者，选用银花、连翘或白虎加苍术汤之类较为适宜。但也有需两类药物配合应用者。如发展成为阳明里结之证者，宜用攻下，此亦是排毒驱邪之法。

对湿温证的治疗，必须使其能在气分阶段得以扭转或截断，若待其发展为营血分证时则治之非易。

湿温亦需，证病同辨

湿温如以现代医学“病”的概念来衡量，它毕竟还是多种急性传染病发生和发展过程中的一种“证”，湿温证不只是一种病，这是可以肯定的。认为湿温就是现代医学的伤寒（包括副伤寒），是有一定局限性的。要做到正确诊断，寻找原因，证病同辨。

临床上处理温病应以六经为基础，卫气营血以定型，表里三焦以定位，辨偏热偏湿以定性，邪正胜负分主次，结合各个病的特点而施治。

一、伤寒

伤寒（包括副伤寒）的气分证，大都在第一或第二病周出现。但也有自始至终表现为气分证者。然亦有部分暴发型病例，一开始即很快出现营分证。这要视患者抗病力的强弱，细菌的轻重，甚至发病的季节，有否合并病等而决定。

至于湿温的气分证，有伤寒或副伤寒来说，它的热型可先由似阶梯型转变为弛张型，近似中医所称的“日晡所发潮热”，一般是晨低暮高。据观察，湿重于热者，体温多稽留在中等度，即俗称“温汤热”。伴见纳差，胸瘩腹满，渴不引饮，大便多溏，舌苔白腻或黄腻尖红，脉象濡数，治宜燥湿化浊，佐以清热。药用厚朴、藿香、豆卷、山栀、柴胡、黄芩、茵陈、滑石、竹叶、甘草。呕者加半夏；大便溏泻者加葛根、蚕砂或黄芩；大便秘结者加制军。热重于湿者，身热，口渴欲饮，但不多饮，胸闷烦躁，大便秘结，舌苔黄浊而干，舌尖红，脉象滑数，治宜清热通腑。药用黄连、大黄、厚朴、枳壳、茵陈、黑山栀、芦根、甘草。有伤津劫液之象者，加鲜生地、麦冬或石斛；入夜有谵语者，加竹叶芯、连翘或菖蒲、远志，这种病例多在第二病周至第三病周间出现，及时荡涤邪热，即可急下以存阴，可收到事半功倍之效。

伤寒（包括副伤寒）热伤津液的营血证，是病情趋向严重的表现（大都在第三周后出现）。其热型多为弛张型，舌苔黄浊少津，质红绛，尖呈三角形，烦躁谵妄，也可伴随出现。此皆由于毒血症而并发肠出血。如肠鸣胀气，腹中热感，特别是右下腹触之有明显的过敏感可能是肠出血的预兆，要提高警惕。对此治疗，一般以清热解毒配合生津养液法，药用生地、玄参、麦冬、黄连、银花、石斛、丹皮、金汁等随证加减。亦须注意勿寒凉太过。

并发肠出血可有两种见症，一种是在肠出血的同时，体温降低，血压随之下降，精神倦怠而神识清楚，舌绛少津，苔少秽浊，脉象细数（不超过100次/分），这是血脱正虚之象。应在止血凉血的前提下，兼以益气养阴，常以复脉汤加减，药用西洋参、麦冬、生地、阿胶珠、赤芍、地榆炭、仙鹤草、陈皮等。症见四肢逆厥，脉缓弱者，加小量肉桂，或龙、牡以救逆。

另一种见症是血色紫黑恶臭，体温、血压并不因出血而明显下降。腹中热感，烦躁谵妄，舌苔黄糙，质干绛，脉弦数或滑数，是邪热鸱张，迫血妄行。宜大剂凉血止血，配合解毒，宜犀角地黄汤和清营汤加减，神昏者加用神犀丹。若并有剧烈腹痛，往往因肠穿孔而引起腹膜炎，预后相当恶劣。

二、流行性感冒

对上呼吸道感染一般是依照风温的方法而治疗。但是也有恶寒发热、头痛、身痛，甚至肌肉挛急，运动不利的风湿型流感。以及突然寒热、胸痞，恶心呕吐，或大便溏泄的胃肠型流感。对这种类型，要在湿温证的范畴来探索其辨证治疗规律。薛生白《湿热病篇》说：“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味，头不痛者，去羌活”。又第三条说：

“湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆卷、茯苓、苍术皮、藿香叶、鲜薄荷、白通草、桔梗等味，不恶寒者人苍术皮”。这里薛氏所说的“湿在表分”，“湿在肌肉”，乃源于《金匮要略》的湿病，验诸临床确近似“风湿型”流感一类的病变。证之临床实践，宗薛雪上述方法，治疗这类流感疗效颇著。

如：张某，女，37岁，于1978年4月突然寒热，无汗头痛身痛，第二天起发现右下肢挛急，牵引作痛，不能行动，舌苔白腻，脉象浮数，化验白细胞6.3×10⁹/L，分类：中性0.74，淋巴0.25，嗜酸0.01，诊为风湿伤于经隧，系“风湿型”流感。予服麻杏苡甘汤加茯苓、忍冬藤等，仅服3剂，病即痊愈。至于胃肠型流感之属湿温者，多用芳香化浊法，药用藿香叶、苡仁、蔻仁、茯苓、佩兰、豆卷、黑山栀等治疗，常可获效。对发于五六月间霉雨季的胃肠型流感，中等度发热，肢体倦怠，胸腹痞闷，舌苔白腻或微黄而腻，脉濡细，即雷少逸《时病论》所谓“霉湿”之证，仿达原饮意加减，药用厚朴、槟榔、藿香、黄芩、知母等随证加减，不三四日即可使热解病却。

三、传染性肝炎

黄疸型肝炎或无黄疸型肝炎之属于湿温者可遵湿温论治。例如：急性期或迁延性肝炎的活动期，黄疸（或无黄疸），口苦，恶心、纳差，不同程度的脘腹痞满，大便溏等症状较为多见。这里须辨湿重于热抑或热重于湿，前者要重燥湿，而后者则重以清热。

临床对肝炎以山栀、郁金、茜草（或丹参）为基础方，热重于湿者配合半枝莲、黄柏或大黄，黄疸者加茵陈、过路黄。湿重于热者配合柴平汤。当然肝炎，特别是慢性肝炎尚有气滞、血瘀、阴虚、气虚等不同变证，不仅限于湿热。其演变规律，一般偏热者易使肝血瘀阻，导致伤阴；偏湿者多兼气滞而导致脾胃虚损，应根据具体病情抉择，对不同性质的矛盾以不同方法来处理。