识常晓变可汗下润

忌汗

薛生白《湿热条辨》第1条：“湿热证始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引饮”。近代医家陈存仁也认为发病初期“恶寒身热……汗出寒热不退。”正因为湿温初起，即有微汗，但有汗而寒热不解。喻嘉言说：“湿家不可发汗，以身本多汗，易致亡阳，故湿温之证，误发其汗，名曰重暍，故为深戒”。这确是言其常，盖证有常证，治有常法；证有变证，则治有变法。《湿热条辨》21条，前论已有摘述，因为证见“始终无汗，腠理暑邪内闭”，所以用微汗的方法。吴氏在自注中说：“湿温发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除，盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者，当知可变通矣。”薛生白之汗法，大有巧思，即前论所云：“此轻清解表药与渗湿药同用，使表湿与里湿一同解除。”吴锡璜说：“用泡汤，取其轻扬透汗。”章虚谷注：“湿病仲景有法当汗出而解……固非一概禁汗者。”石念祖说：“病有正变，变病之要药，即正病之禁药。”叶天士说：“在卫汗之可也，”这是治疗温病四原则之一。“汗”字的意义是广泛的，不仅辛温可以发汗，辛凉开肺，也有汗剂。温病亦喜汗解，故后来医家，往往寓汗于清暑、化湿、滋阴之中。以湿温来说，初起湿重于热，有微寒苔腻等证，近世每用藿朴夏苓汤为主方。何廉臣说：“湿多者，湿重于热也，其病多发于太阴肺脾，其舌苔必白腻，或白滑而厚……症必啬啬恶寒……午后身热，状若阴虚……治法以轻开肺气为主。肺主一身之气，肺气化，则脾湿自化，即有兼邪，亦与之俱化，宜用藿朴夏苓汤，体轻而味辛淡者治之，启上闸，开支河，导湿下行，以为出路。湿去气通，布津于外，自然汗解。”藿朴夏苓汤虽为芳香宣化之剂，实寓汗于化湿之中，何氏方甚明。叶氏“随证变法”这句名言，是值得我们深思的。

忌下

汉·张仲景《金匮要略·痉湿暍篇》：“湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死，若下利不止者亦死。”可见汉代已有湿家忌下之说。尤在泾曰：“苟非湿热蕴结成实，未可遽用下法。”湿温忌下，也是言其常。湿温原有可下之证，笔者认为：“忌下”应改作“忌大下”，叶天士云：“湿邪内搏，下之宜轻”，因为湿温之用下法，不是肠中有燥矢，故不宜猛下。所谓下之宜轻而不厌频者，诚以浊邪粘腻，搏结不坚，到处可以留着，非猛鸷之力一击所能去也（陈光淞语）。石芾南说：“如舌苔黄厚，脉息沉数，中脘按之微痛不硬，大便不解，此无形湿热与有形渣滓相搏，按之不硬，多似败酱色溏粪，宜兼用酒煮大黄为丸，缓化而行，重者可熟大黄、元明粉磨荡而行，设使大剂攻下，走而不守，则必宿垢不行，反行稀水，徒伤正气，变成坏证”。这均说明湿温在“下证”出现时，是可以用下法的，不过宜轻宜频耳！湿温忌下，虽不以吴鞠通始，惟吴氏言之较具体，但他自己也不是死守这一治疗禁忌的。《吴鞠通医案》湿温门，王，二十五日：面赤，舌黄大渴，脉沉肢厥，十日不大便，转矢气，谵语，下证也。议小承气汤。

二十六日：陷下之余邪不清，仍思凉饮，舌微黄，以调胃承气汤小和之。生大黄6g，元明粉2.4g，生甘草3g，头煎1杯，二煎1杯，分两次服。既云“忌下”，而又用下法，这是根据具体症状，具体分析，灵活应用，即变证变治。

《张聿青医案》湿温门，常用下剂，兹举一例：夏左，大邪已退，余蕴宿积未清，便不行而频频矢气，病已多日，本不敢浪用重药，叠为推荡，然以姑息为止，实蹈引虎自卫之弊，不可不察也。豆卷、广皮、枣仁泥、生米仁、通草、郁金、苦桔梗、赤猪苓、制半夏、枳实导滞丸（佛手通草汤下）。

又薛金楣案，八诊：用增液兼清下焦湿热，大便未行，小溲作痛，涓滴不爽，气粗颧红，懊烦不宁，脉沉，舌干苔黑，中心有断纹。邪热挟积，复聚阳明，劫燥津液，有昏厥之虞。拟调胃承气以抽釜薪。

张氏诊夏案首诊便用轻下，薛案至八诊，而见“大便未行……脉沉实，舌干苔黑，中心有断纹”，而用增液承气，可见先贤用药，不拘成法，随证施治。

忌润

湿为阴邪，其性粘滞，其最显著的病理反应，为苔厚腻，头重肢怠。临床凡见到上述症状，虽身体虚弱，一切滋补之剂，均宜让路，特别是柔润养阴剂，更不能妄投。盖二阴相合，锢结不解，病难速愈。然湿邪化燥，阴液受劫，症见舌红少苔，脉细数，则养阴亦所必需。湿温忌润，是吴鞠通提出来的，但《温病条辨》卷首“凡例”排次第十条中说：“温病之兼湿者，忌柔喜刚，湿退热存之际，乌得不用柔哉？全在临证者善察病情，毫无差忒也。”所谓温病之兼湿者，即所谓“湿温”。华岫云：“温热挟风为‘风温’，挟湿为‘湿温’。”湿温忌润，鞠通言之；湿温用润，亦鞠通言之。这是吴氏以“辨证论治”为准则，即证变法亦变。再以吴氏临床实践来印证：《吴鞠通医案》湿温门，王案：“初九日，邪少虚多，仍用复脉法。

头煎3茶盅，二煎一茶杯，分四次服。

本案虽未提出脉舌，但已13诊，知是湿温后期，“邪少虚多”，已足说明患者阴液已亏，略有余邪，故用复脉柔润滋阴之剂。

《叶案存真》湿温门：目黄舌刺色赤，伏邪余热未尽。鲜生地、麦冬、川斛、蔗汁、竹叶心、花粉、鲜地骨皮、梨汁。

叶天士治湿温病亦不废润药，关键正如吴氏所说“全在临证者善察病情。”此外如王孟英等，治湿温后期，湿热化燥，劫燥津液，每用养阴柔润之剂，兹不赘述。

综上所述，均可证明，湿热化燥后，伤津劫液，不忌柔润，吴氏言忌润者，指湿热未化燥云耳！