湿温临证见解

湿温证治要点

汗、热、痞、兼夹症、肠中有无积滞是湿温病辨证必须注意之要点，故在诊査病人时，首先要察看皮肤是否有汗、手掌足心是否干燥、体温高低、胸腹部有无白㾦红疹发现、肝脾是否肿大、有无积便在肠。然后进一步查问病之起始，观气色，询食欲、二便情况，有无宿疾，察舌苔、舌质和脉象之变化，再结合病程长短综合分析，采取相应的治疗措施。

湿温病虽然病程较长，病情变化较为复杂，但临床所见仍可分为“湿重于热”和“热重于湿”两种类型。

1.湿重于热此型临床表现为：面色晦滞，舌苔厚腻而润或薄腻而白，头痛、头重，周身困倦，精神疲乏，胸脘痞闷，食欲不振或缺如，大便或泻或秘，从外表看不出热象，按之皮肤并不太热，但高热可达40℃以上。热虽高但口不渴，即使口渴亦不欲饮，欲饮时则喜热饮且不多。初期有恶寒现象，汗出之后恶寒即罢，但热则不退且朝轻暮重，早晚体温相差可达21左右；脉象濡缓或濡弱。此类型的病理机制为“脾不胜湿，稽留不化”。

2.热重于湿临床表现为：面色淡黄而有热色，舌苔薄腻、黄多白少，舌尖边糙红，小便短少色深黄，大便秘，气粗声亮，口腔秽臭，头痛目眩，胸痞脘闷，知饥但不欲食，渴欲饮水且喜凉饮，烦躁不安，肌肤灼热，初期恶寒轻微甚至无恶寒，汗出之后高热不解，日晡为甚。脉象濡数或弦细而数。此类型的病理机制为“湿邪久稽，邪从热化”。

湿重于热湿为阴邪，阴盛则阳衰，故用药宜芳香辛燥为主，佐以淡渗，常以三仁汤合平胃散加减，重证加少量肉桂。

本方可持续服用至体温正常，症状消失，药物无需多大变更，仅有时在用量上根据病情适当增减而已。例如：头疼头胀，胸脘痞闷消失，热势渐退，厚腻之苔渐宣化，则术、朴用量可减少。无明显泛恶现象，半夏即可不用。病程中即使舌底偏红，只要舌苔仍是厚白而腻，发热不渴者，仍应投以上述药物，切不可改用寒凉之药。临床常见，处方中增加苦寒药，甚至只有一味，就会大大降低疗效，甚至出现新的症状并使体温进一步上升。如疗效不显，邪气弥漫三焦，上蒙清窍，神昏迷蒙耳聋，只要脉苔无变，仍应以芳香燥湿，淡渗泄热之原方投之，或加九节菖蒲、郁金等宣窍开心气，切不可改弦易辙。如出现风动痉厥，但苔脉无变，渴不欲饮，或渴喜热饮，小便清淡，仍宜上法进治，并可加大剂量，配伍肉桂，若误作阴伤热甚治，往往造成坏证。

热重于湿此类型因脾不胜湿，湿邪久稽，素体脏腑阳气偏胜所致。故治疗以渗湿清热为主，药不宜燥，燥则伤阴。当湿热减轻，脾胃运化功能好转，白㾦透发即相应顺利。用药可效法王氏连朴饮，但不用其方。

如失治旷日，湿已化燥，温已化热，邪热入营，多汗，脉细数或弦数，舌绛苔黄糙，则宜清营泄热，药用清营汤。

如果夹滞者可加全瓜蒌、枳壳。神昏谵语，烦躁不寐，热传心包，则宜清营泄热，清心解毒，配合安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹等。如热甚风动，神昏痉厥，脉细弦数，舌质紫绛，少苔或无苔，小便黄，宜用羚羊钩藤汤出入。此外，本病与气候因素关系较为密切，医者亦需重视。

临证见解

1.关于汗湿温病初期发热有轻度形寒时，用芳香化浊兼以达表，得汗后形寒渐罢，但仅须微微有汗，而不可过汗。过汗，热虽一时挫降甚至退清，但不久仍会逐渐上升，甚至比前更高。湿温病汗出往往不能周遍全身，掌心足底经常比较干燥。常见积滞内阻，肠滞不清时，腹部及下肢往往无汗。宿滞清除后，腹部及下肢则有微汗。此外，表虚及体虚者则易汗出，用药应注意合理配伍。

2.关于热湿温病除“坏证”外，没有不发热的。且大多热型为朝轻暮重，从早到晚逐步上升，下午4时达最高点并维持这个高度，半夜后开始下降，周而复始。故检查体温必须每2小时1次，并做好记录，以便从体温曲线的变化来观察病情的发展趋势。若每日同一时间体温下降0.5℃左右，脉象相应好转，疗效多较满意。少数病例体温突然下降过多或上升过高，都是病势趋重的表现。其原因有：正不胜邪、错投药物、新感外邪、饮食不节或不慎。

湿重于热的湿温病，多数病例无论给药与否，每日中午其体温多下降0.2℃〜0.4℃，下午2时后则继续上升。其机理是：湿为阴邪，当中午阳气隆盛之时，机体化湿有利，故热降低。午后转入阳中之阴的阶段，天之阳已不足以助化湿之功，故热仍台阶式上升。

热重于湿的湿温病，多数病例每日中午的一次检温均见体温上升，与湿重于热形成鲜明的对照。其机理是：当曰中阳气隆盛之时，阳助热升之故。

湿重于热的湿温病，在对证服药后两小时内，体温有时会上升0.5℃左右，两小时后再査体温，则低于先1日同一时间，这是正常现象。为什么服药后短时间内体温反高些？这是由于所服之药，性味类皆香燥而具有兴奋作用，药到胃尚未发挥效用，因此体温稍升高，当药物发挥了运脾化湿的作用，体温即下降。如果这一类型所服方药与证不合，偏于寒凉，因寒凉药利于热而不利于湿，常会在服药后短时间内体温下降0.5℃左右，这是假象，两小时后当药物发挥了作用，湿得寒则凝，体温即高于先1日同一时间。如一再误用辛寒、甘寒、苦寒药物，病势便加重，导致热去湿存，体温虽低于正常而目瞪口呆的“坏证”。这些机理是诊治湿温病极重要的关键所在，值得重视。特别是应该把服药后可能出现的情况，向病家说明，使其明了。

但湿温病除上述一般发热规律外，尚有特异热型。

例如：汤某，男，6岁，病起已10余日，每日人暮时开始发热并逐渐增高，天明之后体温下降。经西医检査排除了伤寒及肺结核病，用中西药物治疗后均未见效。诊见：患童形体消瘦，面无热色，语声如常。发热呈规律性。自人暮天黑起，体温由37℃呈台阶式上升，至午夜12时达40℃，午夜至天明保持在4（TC不再上升，天明后由40℃逐渐台阶式下降，入暮前退至37℃，入暮之后又复上升，日日如斯。不恶寒，身微汗，白㾦稀疏，不饥不食亦不渴，小便清而大便秘，脉细无力不数，舌苔薄腻白。“昼为阳，夜为阴”。此病日出之后热渐退，日落之后热渐升。是阳主气之时则热降，甚为明显。白㾦稀疏透发于胸膺之间与腹部，决非单纯为阳虚发热，是为湿重于热之湿温病特异型。运化功能失常，不饥不渴，小便清。爰投温阳化湿法，以平胃散、藿朴二陈加减。

服1剂后，入夜体温上升之时间推迟了两小时，但两小时后仍继续台阶式上升，至半夜时仍为40℃，其余症情依旧。考虑到此非药不对证，乃力量不够也。遂将附片改用6g，干姜改用4g，余不变。自此，每服1剂，并每日以开塞露灌肠，排出黑如酱之大便后，体温均较先1日同一时间有所降低，1周后热退清，知饥思食，调理旬余而愈。因而认识到湿温病的热型有普遍性、特殊性。

3.关于白㾦白㾦的透发与汗有关，与肠中有无积滞有关，特别是与“气化”有关。湿酿成温，蕴蒸于脾胃，漫布于三焦，气不化则湿留，湿留则气更滞，湿化气行则汗易出，白㾦也顺利透发，热则相应降低。

“背为阳，腹为阴”，湿为阴邪，故白㾦多见于胸腹部。“诸阳之气皆上于面”，故白㾦很少见于面部和背部。

4.关于积滞湿温病常夹有多少不等的积滞，积滞少者病较轻。湿重于热者往往大便溏而量少不爽，热重于湿者多大便秘。积滞不去，热则难退，湿温积滞之治，应适当配伍降气行滞之品，如枳壳、莱菔子，但忌苦寒下剂。如用苦寒下剂，既伤脾胃又助湿为虐，常见所行为水样便，热势可暂挫，终复升高。

湿温病积滞如多，常影响腰以下汗液放散，汗不能放散之部位，白㾦透发也不顺利。所以胸膜部的白㾦透发不畅与汗有关，与积滞更有关。然而，湿温证腹诊，积滞虽多但拒按不著，与《伤寒论》阳明腑实证拒按不同。因多系软便非燥矢，有积滞可行灌肠排便法，用“开塞露”最方便，或用1：1的硝酸甘油和蒸馏水混合液，每次20ml灌注肛门内，随即排便一次。由于病程中不进食，排出均为宿滞，粘腻如酱。尚有采用盐水或肥皂水灌肠者，往往仅排出灌入之水而无大便，效果不佳。

湿温与肠伤寒

《难经》五十八难曰：“伤寒有几，其脉有变否？然，伤寒有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病，其所苦各不同。”一般习称“湿温伤寒”即“广义之湿温”，盖宗于此。温病学中所指“湿温”，一般称“狭义湿温”。两种名称，实为一病。

现代医学之肠伤寒，系因伤寒杆菌而致病。伤寒发病过程中，血、尿、粪及骨髓的伤寒杆菌培养和血清凝集效价试验均为阳性，而湿温病则为阴性。但湿温与肠伤寒的临床表现极相似，运用湿温辨证施治的方法治肠伤寒不仅完全可以，而且有药物副作用少，“再燃”可能性小的优点。但两病不能混为一谈。

例如：顾某，男，9岁。因高热持续不退、头痛神疲已半月而就诊。病初起时头痛而重，发热有汗不解，肢体困倦，胸闷纳呆，泛泛欲呕，大便溏，小便色黄有灼热感。血常规：白细胞总数5×10⁹/L，嗜中性0.8，淋巴0.2，红细胞3.0×10¹²/L，血红蛋白10g，血沉55mm/小时；结核菌反应（－），肥达氏反应：伤寒杆菌凝集价（H）1：1600，伤寒（0）凝集价1：400，副伤寒杆菌（一）；大便常规（－），大便培养：无细菌生长，胸透（－）。

2剂后发热如故，但头不痛，身不痛，口不渴，知饥纳少，食则腹胀，二便尚可。脉洪数，舌苔薄、舌质微红，有盗汗。因之疑为阴虚发热，改用清泄虚热为主，佐以和营法。

岂料服第1剂时，药全呕出，体温39.6℃，再服2剂，诸症如故，遂邀会诊。诊见：热有汗不解，午后热甚，胸闷纳呆，大便三四日1次。舌质红、苔薄，脉弦数。患者肥达氏反应符合西医所指之伤寒病，而种种之症情均与中医热重于湿之湿温病吻合，遂以苦甘淡渗法投之。

煎服1剂后热渐退，最高时体温37.7℃，但仍神疲纳呆，口干不欲饮，夜间出汗较多，腹不胀。脉濡，舌质红已略转淡，苔薄白。原方续服3剂后诸症皆去，知饥思食，精神好转。肥达氏反应：伤寒杆菌凝集价（H）1：640，伤寒杆菌凝集价（0）为1：320。后经进一步调理数日而痊愈。