湿温阳证可攻下，阴证温阳每奏功

湿温一证，在阳旺之体可化燥而成为实证，即阳明燥结之证，以下法为主，逐邪外出，清解肠热，这既可预防或减轻毒血症的产生，亦可预防因肠伤寒持久性便秘而引起肠出血甚至出现肠穿孔。在阴盛之体，湿温日久，又可寒化而入太阴和少阴两经，治疗又当扶阳温解，防止虚脱休克。至于温病家治疗湿温，有辛凉清解，芳香化湿，甘淡渗湿等法，方有三仁汤、甘露消毒丹等，一般湿温证可用，但若属肠伤寒的湿温证则早期可用，至中晚期则不一定适用，或只可作为辅助治疗方法。

湿温证燥化成阳明实证，一般有两种情况：一是阳明燥结，见腹满痛而拒按，大便闭结，潮热苔黄等，可遵照《金匮要略》“病才腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去”的方法，以大黄为主清解肠热和清热解毒，我们一般称此等证为湿温大黄证，或肠伤寒大黄证，或称为湿温阳证。二是以中焦胃脘症状为主，见心烦、心下痞满等症，同时兼有肠鸣便泄等，治当苦寒清热燥湿，以栀子厚朴汤加黄芩、黄连为主，虽不用下剂，而肠中宿垢可自动下行，热亦渐退。

湿温病之神昏谵语（“重伤寒状态”往往有此症出现），常在肠胃湿热交蒸时或肠中燥矢不下时见之，并与潮热同时出现，依清肠逐邪之法施治，如响斯应。犀角、牛黄、至宝丹等，乃专作用于热入心包，症见高热神昏谵语者。而在湿温的病程中，除非误治之后，或有合并症发生，不可轻用。

例1雷某，女性，19岁。1951年12月18日初诊。患者初因发热，曾服中药3剂，无效，继而入某医院诊治，断为肠伤寒，服用氯霉素，热即退去，而停止服药。十余日后，又复发热，再服氯霉素。但十来天后，病又复发，因限于经济，改用中药，药前病程共经五十来天。

患者症见高热不退，体温40.2℃，面红唇焦，腹胀拒按，不大便，但频传矢气，胸痛心烦，咳嗽痰黄，但咯出不畅，苔黄而腻，脉象滑数，每分钟116次左右。诊为中焦湿温，阳明腑证，合并痰热阻肺。治宜清解肠热，兼利肺气，用小承气汤加味。

12月20日复诊。服药一剂，腑气频行，下宿垢甚多，腹胀见减，热度降为38.6℃，仍苔黄口渴，烦咳胸痛，小溲短赤。仍守原方去枳壳、厚朴，加山栀10g，木通5g，天花粉10g。

12月22日三诊。发热续降，体温38℃，二便已利，经水适来，唇焦脱壳，舌干少津，夜不安寐，此久热伤阴之候，改方如下：

12月24日四诊。体温降至37.5℃，不时出汗，面部潮红，口鼻觉有灼热感，舌燥胸痛，脉滑而不数，再以甘寒生津清热：

12月28日五诊。潮红灼热已平，体温降至正常，口舌回润，夜寐安静，略思饮食，惟食少大便难，按《伤寒论》脾约施治，遂以当归、白芍、麻仁、柏子仁、郁李仁、黑芝麻等滋养剂，并从饮食调养，渐复痊愈。

例2卢某，女性，54岁。1951年12月26日初诊。患者病初发热一周许，前医失于表散，误用洋参、石斛、犀角之类，以致神识昏迷，病势恶化，乃送至某医院诊治，诊断为肠伤寒，住院10天，经服用氯霉素，热退清，但出院后不到10天，因饮食失调而复发。

患者症见发热不退，体温39.4℃，汗出而热不解，口渴，恶心呕吐，时吐白痰，心烦不得眠，腹胀便解不畅，小溲深赤。诊为中焦湿温燥证，治以栀子厚朴汤合小陷胸汤。

12月28日复诊。热度无进退，呕逆未平，二便不利，胸烦腹满，口渴不多饮，苔白腻，脉濡而滑，仍守原方加蔻仁10g，竹茹5g。

12月29日三诊。呕逆渐平，烦热而渴，唇焦，腹满，大便难，小溲数，此为脾约，再以麻仁丸加味。

12月31日四诊。热度见减，体温38.5℃，腑气频行，仍觉里急，舌苔薄黄，处方如前。

1952年元月2日五诊。热度降底，体温37.3℃，解黑色大便，腹部仍有胀满感，四肢欠温，胃纳未醒，口渴，但睡眠尚安，拟四逆散加味。

元月8日六诊。前方连服4剂，中间停药2日，至本日症状又有改变，热度又增至38.0℃，口渴频饮，小溲频数而黄浊，夜寐又感不安，苔薄腻，改以滋阴液清湿热为主：

此方服四剂，效果甚佳，余热退清，口渴渐减，小溲亦渐趋正常，遂停药调养而愈。

以上两肠伤寒病例，均属湿热燥化之证，两者虽程度有轻重之别，部位有中下之异，但都先后用了大黄。肠伤寒西医不主张或禁用下法，认为可促使肠出血或穿孔。但据个人经验，只要有阳明燥结证存在，仍可用下法，并未见出血、穿孔等危候出现，反而是下后热减，缩短了病程，提高了疗效，这和大黄具有清解肠热、清血排毒的作用是分不开的，也和下法的运用多在肠伤寒的极期而并非用在恢复期有关。

湿温阴证，温阳奏功

湿温病之属于虚性者，以扶正为先。而扶正之法，首当明辨阳虚阴虚。阳虚较多见，见身热不扬，脉象软弱，舌苔白腻，汗多不渴，四肢不温或厥冷等，当用附子等扶阳温解，此等证称之为湿温附子证或肠伤寒附子证，或称为湿温阴证。阴虚者则较少见，为热盛伤阴所致，见舌光红无苔，脉象虚数，口渴多汗等症，法宜用生脉散等酸甘药救阴复脉。

例1小儿扶华，4岁，时余客上海。初起病时身热不炽，呕恶，大便溏泄，苔白腻而滑，口渴不欲饮，以为感冒暑湿的肠胃病，投以香薷、厚朴、葛根、藿香、佩兰之类，约二三剂，呕逆虽渐平，但汗出热不解，人晚增高，精神疲倦，不思饮食，每日略进开水和米汤而已。因不见其燥化，但从湿化，用药不离乎芳香宣化，而芩连苦寒未尝敢用。时历一周半，发热持续不退。现症见身热而足胫冷，蜷卧，脉濡数，舌苔白腻，食欲全无，大便溏泄。余苦于经验不足，踌躇莫决，于是商诊于上海儿科名医徐小圃先生。

徐先生凭着脉症，断为阳虚湿温，非扶阳温解不为功，径处方如下：

水煎服，日一剂。

上方连服两剂，热度日减，神色亦佳。停药两日，啜以稀粥，并于原方中加鸡内金12g，炒白芍10g，再服3剂，热渐退清，后以稀粥、鸡汁、牛肉汤等调养而愈。

例2史某，女性，14岁。1941年7月就诊。诊前十余日，病者初期一度恶寒，持续发热，朝轻暮重，前医用银翘散等治疗，汗出而热不解。继因间作糊语，又投牛黄清心丸，仍常呈半昏迷状态，精神疲倦，发热仍不退。复延某西医诊治，断为肠伤寒，经注射握姆纳丁，每次2ml，亦无甚效果。某西医颇知中医对伤寒多有办法，即介绍余为之会诊。

余就诊时，患者体温39.5℃，耳聋，口不欲饮，肠鸣便泄，四肢厥冷，体重蜷卧，便溺时不能起立，卧病在床，扶起即觉头晕，脉数而濡弱，舌苔厚腻而润。诊为阳虚湿温，治宜扶阳温解以撤热。

处方：

水煎服，每日一剂。

服药后，体温逐日降低，脉搏次数亦渐减，至第四日体温38℃，脉搏每分钟85至，按之仍弱，但神识清爽，便溺渐能起立，已有向愈机转。但大便数日未解，舌苔仍腻，即于前方除藿梗，加鸡内金12g，全瓜蒌12g，大便即解，由此热度减退，神色日佳，三周后以饮食调养获愈。

例3王某，男性，44岁。1939年7月就诊。患者病前行房，饮酒当风，未几，恶寒发热似感冒状，前医用一派辛凉清解药，汗多而热持续不退，精神衰惫，扶起便溺竟至晕倒。

当余就诊时，已历旬余，身热汗多，蜷卧不安，间作妄语，神色萎靡，听觉迟钝，不饮不食，肠鸣便泄，起则头眩、肢体震颤而至晕倒，脉象濡弱而数，舌苔厚腻黄润。认为证属湿温，因阳气不足，湿邪留恋，而呈少阴病症状。治宜温肾潜阳，解肌撤热。处方如下：

水煎服，一日一剂。

服两剂，身热即退，神色安静，睡眠较佳，扶起便溺亦能支持，而无晕倒现象。此虽阳气来复，而湿浊非易骤化，仍守原方去桂、芍，加仙灵脾10g。再服两剂，诸症渐减。再进真武汤合二陈，经治二周，诸恙就痊。但因病后体元未复，仍以附子、白术、巴戟、菟丝、益智等味收功。

例4刘某，男性，22岁，1940年7月14日诊。患者于诊前十余日，发热早轻暮重，不为汗解。前医认为是大热证，遍用三黄、石膏、犀角、芒硝等药，热仍不退。病家又磨犀角水及西瓜汁等与服，孰知药愈凉而烦热愈增，昼夜不眠，烦躁欲死，几经昏厥，已呈险象，而凉药却未一日停止。嗣经人介绍，乃邀余往诊。

余就诊时，正是长夏天气，只见患者仰卧地上，托以蔑席，衣不蔽体，家人犹从旁挥扇，频与犀角水等。余诊视之，身虽热而不壮，面目赤而不匀，脉数而微，索饮而量极少，舌淡黄而润，烦躁不得眠已历数昼夜之久。诊毕即止前药，并停挥扇。本证原属湿温，因过服清凉苦寒泻下之剂，致阴盛格阳，真阳外越，乃真寒假热之戴阳证。法当从治，温潜元阳，兼解伏邪。处方如下：

午时服头煎后，略睡一小时，醒后仍觉不安，即进二煎，酣睡四小时，自称好过多了。连夜再煎服一剂，通宵入寐。

7月15日上午复诊，患者神色安静，脉来应指较前有力，烦热目赤见减，转觉形寒而索衣，此元阳渐回、病机已转之象，嘱守原方续进二剂。

7月17日三诊，脉静，晡热式微，口渴舌淡黄，微咳痰红，大便不解，再拟温润。

处方：

7月19日四诊，晡热已解，神疲喜睡，舌淡，略饮稀粥，自觉腰痛，肠鸣不大便。再以温润，外用甘油锭。

处方：

服此方后，大便已解，诸恙均退，惟体元未复，极需调补耳。

后余又于8月9日前往诊视，患者由此病后体虚，腠理不固，营卫失调，寒热乍作，再予扶正祛邪。

处方：

此方尽4剂，寒热即除，嗣后接服调补剂而愈。

30年代余客居上海，因小儿患湿温重证，得有机会见到徐小圃先生治疗湿温的经验。余二十年来，由于徐先生的启示，在临床上以附子等温药叠起湿温重证，足征徐氏不愧为一代儿科名医，其经验是可珍贵的，不仅适用于儿童，也适用于成人。

以上介结的4个湿温病案，其共同点均为湿温日久不解，加上服辛凉苦寒药物过度，湿温变化而为寒湿，且出现太阴、少阴阳气不足之证，如精神萎靡，蜷卧身重，四肢清冷，大便溏泄，舌淡润苔白腻，脉象软弱等。其治疗悉遵徐氏之法，以明附片、川桂枝、葛根扶正达邪，助阳温解；以仙半夏、厚朴、藿梗、陈皮等燥湿化浊；以活磁石、黑锡丹镇潜浮阳；以党参、茯苓、仙灵脾、巴戟天培补脾肾，等等。幸4例重证都能在服药后发热渐退，诸症悉减，最后用药物或饮食调理而安。

还必须介绍的是，徐小圃指出应用附子的指征有神疲，色㿠，肢冷，脉软，小溲清长，大便溏泄等，临床中只要见有一二主症，即可放手应用。他还认为，阳虚证，端倪既露，变幻最速，如疑惧附子之辛热而举棋不定，必待少阴证悉具而后用，则往往有噬脐莫及之悔。从本篇4个病例运用附子的情况来看，徐氏之说是颇有参考研究价值的。

（杨扶国 整理）