辛开苦泄湿温大法

湿温病用苦辛法，是湿温病治疗中的一个侧面，有其特定的治疗范围及适应标准。

湿温病用苦辛法，以“热重于湿，阳明为甚”的证候为临床指征。此时热蒸湿腾，胃失通降，浊邪上泛于舌，必见黄腻之苔。验苔首先要严格区别黄苔与白苔的分界线。湿甚之证，苔多白腻，只宜用辛开，不宜用苦泄。必须见到舌苔黄腻甚于舌本，舌质色红，才是“热甚于湿”的临床标准，也就是具备了应用苦辛法的条件。设或病起苔薄，一经高热，黄腻之苔渐生，为湿遏热伏而郁热勃发之证。再从苔垢的厚与薄、浮腻与揹贴，苔色的由黄而化灰化燥，以及舌质的红、绛等变化，加以辨析，则对湿与热的孰轻孰重，化燥化火，或夹痰水，或夹食滞等证情，可以获得初步印象。

湿温见痞者居多。湿热之邪蕴阻中焦，或平素痰湿偏盛之体，当外邪内传，气机阻滞，热聚气窒，病灶在胃，常可出现痞烦形症。痞以内觉满闷，外无胀形，且不疼痛为特征。但亦并非绝对。若胃气郁滞较甚，或兼夹有形实邪，亦可见痞硬有形。故当辨痞、闷、烦、满、痛等不同程度，大致闷为气室，痞为湿阻，烦为热郁，满为浊壅，痛为燥实，循此以辨别病情的轻重缓急。

其次是辨脉及了解机体素质，亦很重要。如气室热郁，其脉多濡涩不扬；湿热酿痰，或夹滞里结，可见滑数或沉数之脉；湿热化火动肝，则脉见弦数不静。若由病邪内干，影响脏腑功能失调，阴阳消长变化，与湿热纠结，从而加重病情的复杂性。如湿从热化，病在阳明，易激动肝胆气火充斥肆逆；素禀痰湿之体，或积滞内停，湿热无形之邪，每藉有形为依附，而壅闭肠腑，资助邪势。再如病偏于表实，则阳气拂郁，可见热势起伏；病偏于里虚，则鼓托无力，可见热郁不扬。总之，由于本病是湿热合邪，病势纠缠，其病理演变湿与热交织相持，有虚有实，因此辨证时必须从各方面综合分析，为临床运用苦辛相合之法选药和用量，提供依据。

苦辛法以三泻心汤为代表方，取芩、连之苦，姜、夏之辛，为适应临床随证加减之需，而与温胆、涤痰、凉膈等方相结合，组成各半汤，主以苦味泄降，而赖辛味为先导，宣展气机之郁滞，拨开湿邪而达热于外，贯彻了“胃以通降为须”的治则，是针对病机而有机结合的治疗措施。

热为湿郁，宣解泄化为先热为湿郁，气分失展，常见热势有汗不解，或汗粘不畅，形体恶寒，肢节痠楚等表卫证，伴有胸闷懊憹，口渴不多饮，苔黄腻中厚，舌边尖色红，脉濡滑或数滞不调的二重脉。此证热郁于湿中，解热务在开湿。自订黄连栀豉各半汤（黄连、黄芩、桂枝、独活、豆豉、山栀、半夏、陈皮、茯苓、牛蒡子、生姜），于苦辛中用少量桂枝以展表卫之气，独活以散在表之湿，意在透表达邪，湿开则热自解。如口中甜腻，脘痞恶心，舌苔黄腻边白，则加朴、杏、苡、蔻宣通三焦而分消之。

湿热蒸腾，辛开苦泄允当湿遏热郁，日久不解，或素体痰热内甚，或治疗偏于寒凉，使湿热交蒸互郁，清阳更失宣布，常见热势起伏，午后加重，胸中瞀闷，脘痞心烦，夜甚无寐，苔黄粘腻或罩灰，舌质底红，脉糊滑数，甚则出现神识昏蒙，呓语呢喃等症情。此乃浊邪害清，痰热扰心，与“热入心营”之证需作鉴别，法宜开豁痰浊，泄热醒神。自订泻心涤痰各半汤（黄连、干姜、黄芩、竹茹、胆星、郁金、菖蒲、连翘、山栀、制雄精。如神糊呓语则加牛黄抱龙丸，舌苔浊腻则加玉枢丹）。方取干姜与黄连相合，赖辛开以伸展清阳，则浊邪之蒙蔽自开，郁热始得透泄。干姜能开浊闭之瞀闷，唯性味辛热，用量不宜过重，防其助热耗津。

湿开热炽，苦泄辛凉并施若湿宣而热转炽，症见热势持续，口渴心烦，腻苔化而苔黄欠润，舌边尖红赤，脉来弦滑数，此为湿开热炽之证。如热郁心胃，邪热涉营，身热夜甚，神烦不寐，间或谵语，小便短赤，舌尖红绛。自订导赤泻心各半汤（黄连、黄柏、木通、竹叶、玄参、川贝、橘皮、山栀、连翘心、珍珠母、益元散）清心泄热，和胃生津。如邪热内蒸，兼夹少阳风火上攻，可见头痛口苦，耳鸣耳聋，夜寐惊搐，苔黄舌红等症，治宜温胆蒿芩各半汤（黄连、枳实、竹茹、丹皮、山栀、青蒿、黄芩、赤苓、碧玉散、钩藤、石决明）清胆泄热，平降风火。此证须注意识别苔、脉，如脉见劲急似数，此为弦象，乃热邪激动肝胆气火，辛凉中须佐潜降；如苔见厚腻，乃热炽而胃浊上泛，苦泄中当参微辛。不能一见高热，即纯用“热者寒之”之法。

湿热夹积，缓下通泄攸分

湿热食滞互结胃脘，症见胸膈烦热，脘中按之微痛，满而不硬，大便不利，小溲黄赤，脉弦数，舌苔厚腻根部深黄，只宜微微通下，需缓泻数次，才能积去热清。自订凉膈泻心各半汤（姜汁炒黄连、黄芩、枳实、大黄、半夏、青陈皮、山栀、连翘、焦曲）凉膈通腑，缓下泄热。如湿热化燥，与痰浊党援，壅闭肠腑，发热日晡为甚，经开泄而热终不解，腹内灼热痞满，按之有声，胀痛拒按不明显，大便秘结或溏泄不爽，粪多酱色如胶饴而奇臭，脉沉滑或沉数，舌苔老黄或焦腻，甚则唇焦齿垢，神昧谵语。宜与陷胸承气各半汤（黄连、半夏、瓜蒌、川朴、枳实、大黄、丹皮、川贝、郁金、败酱草）泄化浊瘀垢污，以决壅闭；若舌苔焦糊如荔壳，则去川朴，加鲜生地、玄参、竺黄、胆星等甘寒合辛化，以涤垢滞。此等证与燥屎内结不同，不宜大剂攻下，反致宿垢不行，徒流稀水，变成坏证。

伤阳须防，护中扶阳可安湿温病蒸热汗多，热不为汗解，热甚伤阴，汗多伤阳。阴伤易知，阳伤则每被高热掩盖而忽于隐微。要知热与汗交织，阳随汗泄，进而导致阳越发热，症见烘热颧红，躁扰不安，汗出肤冷。脉来虚大，重按不实（从高热中辨烘热，病人自觉热重心烦，而按其腹温相对地不甚灼热，甚或足冷不暖，时时烘然热起，阵阵面颧泛红，则烦热更甚，烘热暂退而面色转淡，神乏欲寐）。此种下虚上盛，下寒上热之证，最好结合腹诊，以探求“肾虚”本质。若诊得腹部板窒而艰，按之有声，小便量少或不行，则以真武五苓各半汤温振肾阳，暖土御寒，宣气化而祛中下之寒浊。若诊得腹部板窒，当脐动气，尿黄难解，则用桂枝龙牡汤平冲导潜，反佐黄柏，以泄下焦湿热相火。若脐跳上应虚里，心悸汗多，神思恍惚，呼之似醒，是虚极欲脱之象，急拟参附龙牡汤培元固脱，苟能阳回神定，方可转危为安。