湿温主攻下，清肠赖三黄

清肠解毒，主用三黄

湿温病的发热是由肠中毒素而来，病变系肠粘膜红肿发炎。肠肿是局部病，发热是全身病。如果病毒不除，则发热不退；肠肿不消则溃烂出血，甚则肠壁穿孔而形成腹膜炎。根据上述病理机制，就必须清除血中毒素和消退肠粘膜的红肿，红肿消退自然不会生疮溃烂，更不会发生肠出血、肠穿孔的危险，治疗必须清肠解毒。

清肠解毒的药物，以苦寒的大黄、黄连、黄芩为主。大黄可以始终服用，一直服至热退苔化为止。若能早期服用，不但可以防止肠出血的危险，还能早日退热，缩短病程。吴又可治主早下，戴北山更推广其义曰：“下不厌早”，确是砺练之谈。有人认为湿温初起，在卫分期，有作寒热，不可用苦寒泻下。须知湿温病的机理在肠胃（胃亦包括肠在内，如《伤寒论》中所说：“胃中有燥矢”之“胃”系指肠而言），初起本无卫分症状，其所以作寒热者，并非有表邪，亦非所谓湿邪外袭，表阳被遏，实由肠肿发炎之故。正如疮痈初起，多有作寒热者，亦非表邪所致。

使用大黄的目的，局部作用是清肠消炎，全身作用是清血解毒，非为攻泻肠中积滞而设。不可认为病人多日未食，无物可泻，因此不用大黄。吴又可说：“应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下，而错投下药。殊不知承气本为逐邪，而非专为结粪设也。如必俟其结粪，则血液为热所馎，变证叠起，是犹酿病贻害，医之过也。况多有溏粪失下，但蒸作极臭，如败酱，如藕泥，临死不结者，但得秽恶一去，邪毒从此而消，脉证从此而退，岂徒孜孜结粪而后行哉？”戴北山也曾说过：“伤寒在下其燥结，时疫（古时湿温亦称时疫）在下其郁热。”湿温便秘及便溏者，不可认为便清者即不可用大黄。吴又可说：“其人平素大便不实，虽胃家热甚，但蒸作极臭，至死不结。应下之证，设引经论‘初硬后清，不可攻’之句，诚为千古之弊”。发热是乃血中毒素作祟，毒素一日不除，则发热一日不退，故大黄须一直服至热退为度。若热虽退而黄苔未化，此是病邪尚未清除，亦须继续服用。否则，必有再燃之虞。本病很易反复，就是这个缘故。

大黄含有鞣酸成分，有收敛和防腐作用，若服至肠炎完全消除的时候，虽用大黄亦不泻下，也就是肠中湿热完全清除的表现。

三黄是本病的基本方，可以配伍枳实、厚朴或青蒿，组成三黄合剂。枳实有行气消胀的功效；厚朴有健胃燥湿，下气宽中之效。据抑菌试验，对伤寒杆菌有较强抑制作用。青蒿苦寒，有清热作用，但非必用之品。若有脘闷嗳气则加芳香化浊如蔻仁、木香等；口渴加花粉、知母、芦根、茅根；阴虚则加生地、玄参、麦冬；正虚则加党参、北芪、当归。

三黄合剂具有清肠解毒，健胃燥湿等作用，可以久服而无流弊，且病人精神食欲日渐好转，恢复期不必另服其他调补剂。证之久服大黄败胃之说，是没有根据的。

化浊渗湿，贻误不浅

有人认为：“化浊渗湿如三仁汤是治疗湿温的正确方法，因为本病一般便溏、脘闷、嗳气者居多，岂能再用大黄？”不知本病的脘闷、嗳气、便溏、舌苔腻浊等症，都系毒邪郁积，肠肿气逆所致，若仅用化浊渗湿之剂，不仅不能解决问题，而且贻误不浅。陈存仁《湿温伤寒手册》说：“湿温病注重‘湿’字，固是时方派之特长，其实‘湿’者均是宿滞未清，肠肿增甚之故”。化浊渗湿是姑息疗法，只能坐误病机，陷人亡阳下血之变。须知大便溏泻乃是肠中湿热已盛（即肠炎红肿之症），惟其便溏，所以适合三黄苦寒泻下，以祛湿热而解湿毒。

本病有湿热极重，大便1日泻下数10次者，俗叫“漏底伤寒”，此病最为危险。若平日临床经验不足，不但不敢用大黄，即芩连亦不敢用。然“漏底伤寒”来势急暴，若不急用三黄以清肠解毒，燥湿止泻，则很易酿成肠出血、肠穿孔的危险。须重剂追服，每日2剂。但此种处方必须耐心向病家解释清楚，说明“漏底伤寒”是肠子红肿得厉害，所以泻下无度，非用强有力的清肠解毒大黄，不足以止泻。

如：1948年秋曾治李某，男，19岁。患湿温7〜8日，身热稽留不退，腹痛泄泻，日夜无度，口渴，尿赤，舌赤苔黄腻，脉濡滑。此乃湿热过盛，肠之炎肿剧烈，漏底伤寒，亟宜大剂清肠解毒，以防肠出血之危。

处方：

每日2剂追服，连服3日。

复诊：午后热较低，腹痛减轻，便泻减为每日7〜8次。效不更方，再进3剂，每日1剂。

三诊：热呈弛张型，腹已不痛，便溏亦止，每日1次。精神渐复，食欲日增。原方稍减剂量，加青皮、厚朴以和中健胃，再服旬余，始得热退苔化，一切恢复正常。

本例从其身热、口渴、舌赤苔黄等症来看，是热毒甚重，湿邪甚轻，乃气营两燔之证。热邪侵入营分，而气分之邪仍稽留不退。有诸内必形诸外，观其舌赤则肠壁已红赤炎肿，所以腹痛便泻频数，肠有迅速出血之势。故急用银花、丹皮、赤芍以清肠消炎，清血解毒，防其肠溃出血。方药虽仅6味，而效力不凡，一方守服到底，以及每日2剂追服的服法，都值得特别注意，不可忽视。

勿囿西法，随时可下

先哲对于治疗湿温，应下即下，不拘时间。但西法至两周后，须禁泻下，以免增加肠部蠕动充血，促成肠出血的危险。证之中医临床实践，究非事实，这种框框应该彻底破除。本病两周前后，正高热稽留，亦即肠炎红肿最剧烈的时候，此时若不急用大黄泻下，以清肠解毒，那就造成溃烂出血的机会。两周以前既失于下，两周以后又惧怕增加肠管蠕动充血，又不敢下，那么，只有任其肠溃出血，陷于危境。平日治疗本病，除患者正虚外，没有不采用大黄者。有时正虚邪实，必加用大黄者，也必设法辅以扶正之剂配合使用，从不拘泥时间，每获良效。聂云台云：“观各家医案，多言下之即愈，亦有连下三四次而愈者（三四下而愈者，在本病是少见），其不用下药而出血者方书多有之，用下药而致出血者，则各书中无所述，余耳目所见，亦复如是。”聂氏所述，并非虚语。

亡阳下血，误于失下

湿温失下多有亡阳下血之变，因湿热毒邪蕴结肠内，致使肠粘膜红肿溃烂，多在3周后溃烂出血。此时应注意检査大便，若便下稀稠黑粪或光亮色黑的硬便，这是肠出血的征象，不过出血的程度尚轻。若身热未退，舌苔黄或黄黑，此时肠虽出血，但肠中湿热炎肿仍然存在，还须用大黄清热解毒，以防肠管溃烂扩大。若出现心力衰竭，可配入参以强心扶正。苟仅凭理想，而谓肠既红肿溃烂，肠部的安静保护尚不暇，还用大黄以亢进肠的蠕动，而使溃者愈溃，那么，终不免于肠出血或肠穿孔的危候。

不知肠虽出血，而肠的炎热（红肿）尚未停止，此时须防其溃烂扩大，故必用大黄以清肠解毒、防腐生肌，用大黄正所以保护肠膜。只要肠内湿热邪毒彻底清肃，则肠的愈合是非常快的。比如痢疾下脓血，只要湿热清除，则肠溃自愈。痢疾剧者亦必用三黄，乃得速愈。

在临床上发现肠已出血，为人所不能觉察者，其症状神识不清，言语謇涩，身微热，也有体温骤然下降，肢厥脉微者，此乃亡阳下血之候。舌心多有黄黑苔堆积如疮痂，便秘，腹陷（舟腹）有压痛，脉象糊数，此时大便虽秘，但肠内溃烂出血，只要大便一通，即见乌黑血便。如发现上述情况，即当向病家说明，否则，服药后发现血便，必怨用药错误。

湿温病有身冷用重剂大黄而复生者。戴北山谓：“诸病身冷皆阴证，时疫身冷属热证。”也即热深厥亦深。兹举1例以供参考。

族兄秉_，素体强壮，平时嗜酒，1919年患湿温病，淹缠月余，病势日剧，神昏谵语，舌黑起刺，唇焦肢冷，脉伏。死而复苏者数次。1日通体冰冷，惟胸部尚温，目呆脉绝，殓服具陈，邻里相传，咸谓某某已死矣。但自午至酉，胸部犹温。先父认为热厥无疑，若得合理治法尚有生望，止勿急殓。嘱将生石膏末调井水频频灌服。至夜分，忽作呻吟，守护者咸吃一惊。察之，厥回脉起。缘病前有房事，族兄嫂未以告，心中常存夹阴伤寒之想，方中大黄皆秘密取出不用，有时或抓出半数。后以服石膏而肢冷复温，脉绝复起，始悔前此窃取大黄之误，遂将前情据实以告。嗣告每剂中之大黄，竟用至四两之多，人咸咋舌。计共服大黄数斤，病始痊愈。

通便排血当以扶正并重

治疗的方法，当采用扶正开窍（强心醒脑）、清肠解毒复合疗法。扶正可用人参和六神丸，开窍则以紫雪丹或至宝丹为最妙，至于清肠解毒非三黄莫属。此时扶正固为要着，但肠中停留的毒血必须趁早排泄，以免侵蚀健康肠壁。诚以腐不去新不生，且毒血停留肠间，尤易自家中毒（神昏谵妄），故通便排血当与扶正并重。大黄不必考虑其泻下耗损正气（即衰弱心脏）。至于人参尽管放胆使用，不可为苔之黄黑而踌躇，须知苔虽黄黑，可是正气已因肠出血而陷衰弱之境，有立刻虚脱（亡阳）的危险。况人参配于清肠剂中，尤不需顾虑。大黄6g足够，只取其缓下而已。服后若得便通血泻，则不必再用大黄；清肠防腐，芩连已足胜任。此时清血解毒，银花、地榆也是要药。若舌黑无津，西洋参、阿胶和增液汤，亦必选用。脉细气虚加参芪，以助长肠壁生肌。

本病有出血过多，立呈神昏鼻煽，呼吸困难，脉微欲绝，冷汗肢厥亡阳者。此时宜急用回阳固脱止血疗法，纵有它症亦当缓议。

处方：

或用黄土汤加人参、黄芪，大剂追服。若汤剂一时配制不及，可先用六神丸30粒一次化服，亦可暂时强力救脱。

若腹痛下血水者，急用托里解毒剂。药用：

在临床上曾见本病出血后，服一二剂扶正止血药即从此痊愈。这是因为湿挟毒邪都从肠血一泻而净，当此出血之际，若能用药扶持正气（维持心力），得以度过虚脱关头，即可逐渐恢复健康。

湿热深伏必须守法守方

本病湿热久稽，病邪深入，非短期泻下所能痊愈，必须有坚强识力，守法守方，才能大功竟成。1947年夏，吉安市1小孩患病近1月，久医未效。高热稽留不退，狂妄谵语，舌黑脉糊，病情危笃，诊为肠伤寒。治疗以清肠泄热，经服三黄合剂30余日（初治时1日2剂），始热退苔化而愈。

又如1947年秋，治刘某，教师。在吉安市患湿温病，嗣因病危，前医宣告不治，乃抬归水东乡村，人已昏迷，舌卷语謇，苔黄黑。经服三黄合剂加减，共3月余，始热退苔化体健。

举此2例，藉明湿温之淹缠有如是之久者。此等病证，医者诊断既确，就必须大胆守法守方。若畏大黄之久泻，三四下即止，则不能达到痊愈希望。今2例守方久服，不仅三四下而是数十下，以至百余下，始获全治之功。