名医简介
李聪甫(1905〜1989),原湖南中医药研究院研究员。湿温病必须运用在“六经辨证”基础上发展而成的“卫气营血辨证”进行证治辨析。由于湿温病之“证”有卫、气、营、血的浅深传变之异,所以湿温病之“治”,则有达卫、转气、利枢、清营、凉血、散血、增液、培气之别。临证中,必须正确地掌握辨证论治的规律,准确地把握湿温病证治的主次与特点。
一、湿阻肌表,卫阳被暹
湿温初起,即有恶寒发热、无汗、头痛身艰,颇似伤寒。但微恶寒后,继之发热汗出,口干渴不欲饮,胸中痞满,泛恶,小便黄,脉濡缓,舌苔白,身热日夜不清,午后热增。因为卫气既与太阳经主表不可分割,又与手太阴经“肺合皮毛”密切相关,所以卫分之病,极似伤寒太阳经表证。但是湿温病的热象源于湿邪,湿邪化热所成的温病,必具发热、口渴、不恶寒的特征。并且,应当指出,午后身热增高,微感恶寒,随即发热而渴,皆突出表现了湿遏热伏的征兆,因此身虽发热,脉却濡缓。据上述脉证分析,是属湿郁热遏于卫分之证,当以治湿为本,湿除则热孤。如何驱湿?叶氏认为,“在卫汗之可也”,用辛凉轻剂加芦根、薄荷、牛蒡子等味以治“湿遏卫阳之表”,薛氏则用羌活、苍术皮之辛燥制湿,并有取汗之意。吴氏则认为湿温初起的“非若寒邪之一汗即解,温热之一凉即退”,若辨证不清,“汗之则神昏耳聋,下之则洞泄,润之则病深不解”,遂制三仁汤(杏仁、苡仁、蔻仁、滑石、通草、厚朴、半夏、竹叶)开肺化湿。综观三家之论,究以谁说为是?权衡诸法,叶主辛凉取汗,但惜其轻,恐难胜湿;薛主羌苍取汗,更嫌其燥,恐蒙上窍;吴主宣化湿热,不取汗法,以三仁汤为治湿的主要方剂,唯其开散之力稍弱。为了开散卫分阳气而达表,使湿从汗化,热随温清,遂在长期临床实践中,合三家之论,定宣湿透表汤。
湿邪在表不能发汗,发汗则湿从热化甚速。湿热熏蒸,必致神昏耳聋。然而,湿阻卫阳,不出汗又不足以解其困。方中青蒿、橘红透表宣湿以助汗,六曲、赤苓运脾渗湿,半夏、苡仁肃肺利湿,藿香、白蔻仁化浊祛湿,总以治湿为主。透表而不过汗,去湿而不伤津。
二、湿遏热郁,邪恋肺胃
“肺主卫”,湿阻卫分,首先犯肺。湿邪内迫于肺胃,郁而化热,致使肺失清肃,胃气上逆。症见舌苔灰白而腻,脉象弦滑,胸膈痞闷,咳嗽胸痛,痰粘气促,口苦泛恶,身热不退,小溲短赤。由于湿浊恋肺,郁蒸化热,热得湿则热愈张,湿得热则湿愈蔽。用自拟宣湿化热汤。
此治湿热蕴结肺胃,邪壅难以宣泄者,因而,既主以青蒿、益元散宣湿化热,又辅以杏仁、瓜蒌、郁金、炒栀、黄芩降热之壅盛,再佐以豆卷、六曲、佩兰、竹茹、芦根、赤苓清胃降逆。肺主太阴之气,胃为阳明之腑,证兼表里。肺清胃降,则邪从卫分而解,不致化热入气,滋蔓难图。
一、湿与温合,浊邪害清
湿邪从肺入胃,胃为阳明燥土,湿与温合,最易化热。邪恋气分,肺胃俱病。阳明气旺于“申”,故日晡则热增。湿与热蒸,蒙蔽“清明之腑”,因而头重耳聋,视昏目眩,口中发甜,咳嗽气促,呕恶烦闷。当壮热喘促之际,甚至鼻煽胸高,苔黄芒刺。此刻,病气鸱张,易犯营血。对此,务使病邪羁留气分,堵住入营之路,由气转卫,这是控制温病发展的关键。邪在气分有两条出路可以转化:一是开泄肺气,促使“白㾦出现(白㾦为胸腹部位皮肤出现的水晶状白疹,白㾦出现于发病第一周前后,示肺气开始挣脱湿热困扰的境地);二是扭转枢机,促发“战汗”。
胸腹部出现白㾦(也可能同时发生战汗),渴减喘平,热降神清,大便溏秽如酱色,小溲浑浊如滑石粉,知为病机转化,肺气解利,有助于肺胃正气的舒展。湿热清化,法当因势利导,自拟化痞清肺汤。
本方以助肺利湿,清热化痞为主。青蒿、黄芩为转枢退热的主药;苡仁、豆卷甘淡渗湿;石斛、麦冬甘寒生津;瓜蒌、豆卷、沙参清肺利气;芦根、滑石通阳降浊;郁金、牛蒡开肺郁以化痞;竹茹、甘草养胃气以培元,促使痞疹外透,肺胃清利。
如因热势极盛,烦躁不安,谵语口渴,胸中郁闷,陡然发生战汗,继之热增汗泄,肤冷沉睡,此必热耗津伤,胃气空虚,正邪相搏,邪从枢解的征兆,显示病机向愈转化。经治多数湿温病例,湿尽化热,气阴两伤,而用养肺气济胃阴法:西洋参、生粳米2味煎汁,开齿灌服,每获汗止肤温,神清体和的效果。
二、邪热入营,转热透气
如上所述,白㾦或战汗可以转热透气,邪出卫分而病退;但亦可以因热势充斥,转入营分而病进,乃出现谵语或昏厥等“逆传心包”的症状。临证中,若发现邪热留恋气分,热未伤津,即使苔黄或浊,或现灰黑,舌质干绛,脉呈弦数,耳聋头重,胸满息粗,小便失禁,大便秘结,固有入营之势,尚可清气护营,用增液存阴汤。
病在气分,如伤寒热甚之白虎汤证。而湿温之邪留滞气分,不但胃津被劫,而且由于热邪燔灼,肾液亦伤。对此,不仅重用石膏辛寒直流气分之热;硝黄导热于大肠;益元散热于膀胱;石斛、麦冬、花粉救胃之津,而且要重用鲜生地、润玄参滋肾之液。叶氏指出:“救阴不在血,而在津与汗”,故应既开生津之源,又节耗津之流。此时,湿尽热灼而燥生,不必存在润药滋湿以致“润之则病深不解”的顾虑。
倘若身热不清已10余日,伤津太甚,口渴苔黑,小便短赤,舌质光绛,脉呈细数,语言不清,肌肤出现斑疹,虽有热入营血的懊憹、抽搐现象,知其余邪尚留气分,“犹可透热转气”,自拟转枢透热汤。
所谓“转枢”退热,在伤寒则以柴胡、黄芩为主药,在温病则以青蒿、黄芩为主药。青蒿清香,利枢透表而不载浊上升,柴胡相反,服之必致耳聋。石膏、知母直清气分之热,助青蒿、黄芩以利枢机;瓜蒌、郁金开肺经痰郁之热;连翘心清包络逆转之热;芦根、益元散荡涤三焦余热而益元气;大豆黄卷滋养胃液。当此湿热互为转化之时,既不宜过用寒凉滋腻遏其邪而内逼营血,更不宜误投辛温燥烈助其热而灼营血。只有利其枢机,方获转危为安之效。
热入营血,邪传心包
湿温病邪入营,逆传心包,常因正虚邪陷所致。“心主营”,“诸邪之在于心者,皆在于心之包络”。因此,热邪犯营,多为包络受邪。温邪挟包络自身之相火,上乱精明之府,易发生痉厥,神识昏迷,手足抽搐,瘛疯谵妄,壮热不清,口噤不语,面赤唇焦,不知饥渴,小溲短涩,舌绛焦卷,甚至舌上白点满布如珍珠状。《疫证条辨》谓:“较之紫赤黄黑芒刺者更重”,断为热闭气营,内逼心包,热陷于阴,津液燥涸。法当清营救阴,自拟清温解营汤。
如察舌黑如煤,齿燥面垢,喘促痰鸣,痉挛肢厥,寻衣撮空,二便不和,脉来洪数。此属气阴两夺,津液欲竭之象,用清温滋液汤。
前方旨在“透热转气”,后方旨在“清宫救液”。故均在石膏、知母、鲜地、鲜芦根、鲜竹茹、玄参、连翘心、瓜蒌仁根等清热生津的基础上,前方配入青蒿、黄芩、炒扼、郁金、益元散以泄热运枢,后方配入石斛、麦冬、玄增液之力,再佐以贝母助清痰之功,紫雪丹清营安宫,使“秽为芳变”而浊化神清。
热入血分,耗血动血
若热入血分,每迫血妄动。“阳络伤则血上溢”,多见衄血。如身热增高,鼻衄不止,名曰“动经血”。说明不是络伤出血而是经伤出血。“阴络伤则血内溢”,内溢之血在湿温病中亦多见,一见于斑疹,二见于大便下血。当此之时,何以为治?叶氏认为:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。薛氏则谓:“热证上下失血,或汗血,毒邪深入营分,走窜欲泄,宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、紫草、连翘、茜根、银花等味”。二说相同,而薛氏较为全面。分析血分“动血”之证,虽属热入阴分,而其主要伤害在少阴和厥阴。因手厥阴包络为心主之宫城,少阴心为主血之脏,二者为热所激,往往导致动血,溢于经络之外。
在诊治过程中,须注意出血部位。特别是湿温病后期营血亏损,经脉失荣,更须注意其大便下血,或如咖啡色,或如赤豆汁,兼见躁乱不安,体温下降,脉来细数。当暴下血时,汗出肢冷,形似胃气空虚、转枢战汗之时,但较其严重,亦当培元救阴。可见,热入血分之证,亦能因阴血增变而卫阳得振。顺逆关头,不容忽视。
若血分受病且历时甚长,则因长期发热出汗,往往兼见食纳减退,此不仅胃阴受损,而且全身机能亦因津液耗伤而衰退,抗御机能减弱,故必须注意体内津液精血的恢复和增长,定滋液养胃汤。
此方滋养肺胃。血止之后,除用甘味滋养胃阴外,饮食亦以清淡调理为宜。食欲初旺时,仍须注意节制饮食,使胃气渐复。