心肌炎、心衰案

1984年7月15日初诊。病史：一月前一次感冒后，低热不解，渐觉心悸动不安，病情逐渐加重，以致心悸气短，动则更甚，无力行走，并出现下肢浮肿。西医诊断为“心肌炎·心衰”，给予强的松、心得宁、三磷酸腺苷、辅酶A、维生素C等，未能控制病情，又加服中药多剂未效，而来求治。

现证：心悸动，气短甚，稍动则气短不续，以致不能平卧和下床行走，低热，不得眠，心烦易怒，头眩晕，口苦，咽干，时而恶心欲呕，胸闷，腹胀满，腹泻清稀，一日三四次不等，小便短少，近日下肢浮肿增加。一直服用上述西药维持，中药未间断。察其面色㿠白，唇甲淡白，颜面及四肢浮肿，神清，息短，语音低弱、断续，腹丰满，按之濡，无压痛，双下肢中度浮肿，按之没指、不温，舌面满布深黄厚腻滑苔，舌质微红，脉疾促甚，歇止频繁，细弱无力而濡，六部皆然。

辨治：为少阳三焦湿热壅滞，心脾虚极之证，有大气下陷欲脱之势，病在重险一途。首先治以清热除湿，疏利少阳三焦，兼益气以固护心脾。若三焦气机畅利，则病有转机。处方：

1日1剂，水煎服。忌盐及肥甘辛辣生冷食物。如有效则逐步减停西药。

7月22日二诊：上方服6剂，小便逐日增多，胸满、腹胀大减，下肢浮肿消尽，腹泻停止，低热已退，心烦、口苦、不眠、咽干、恶心等症也随之缓解，能下床行走至室外，西药心得宁、强的松减至每日服一次维持。略能进食。察其脉数，歇止减少，脉仍细弱，深黄厚腻之苔几乎退尽。

种种证象表明，湿热分消，三焦气机趋于畅利，心脾虚象略有好转。原方去郁金、厚朴，以免过用耗气，加白术12克与服。

8月2日三诊：上方服8剂，病情更趋改善，已能行走上2楼，西药全撤，只偶感心悸时服心得宁1次（1日或间日1次）。舌苔白润，中带淡黄，舌质色偏淡，脉略数，偶有歇止，余邪未尽，心脾气虚未复。以小柴胡汤全方加茯苓12克、白术12克，嘱服20剂。

9月1日四诊：面有华色，情绪乐观，行动自如，早已全撤西药，开始复习功课，惟胃口尚欠佳，舌正，脉平，按之弱（自摸脉搏有时有歇止现象）。正气尚未恢复，全在调养之功。以香砂六君子全方作散剂常服，嘱其仍需静养，勿劳累，慎风寒，调养半年以待康复。

1985年11月随访，病人春季已复学，本学期体育及格。

评析本案所表现之口苦、咽干、头眩和心烦欲呕而兼微热，是少阳定证已具；心悸、小便不利，乃少阳之或然证，辨为少阳病，当无疑义。三焦属少阳之域，病人胸中满闷，是上焦壅塞；腹中胀满，是中焦壅滞；小便不利，乃下焦不疏。三焦郁滞，水道不调，所以有浮肿诸证。不过，此种少阳三焦枢机失利，不是由伤寒中风引起，而是湿热邪气所致，这从舌象得到证明。由于湿热壅滞少阳三焦，故有低热、口苦、咽干、头眩诸证。由于气机壅滞日久，脾胃功能由困顿而损伤，运化低下，所以不欲饮食。更因不能纳化水谷以生气血，而引起心气营血严重不足，所以面白无华、心悸、气短，动则更甚。脉来歇止为气血不足不相接续所致。明代喻嘉言《医门法律》所谓：胸中大气，即膻中之气，为心所主，大气一衰，则出入废，升降息。初诊病人呈现如此严重之短气不续，脉疾促难计，又下泄清稀，大气下陷欲脱甚明，故谓病在重险一途。

察原服之厚叠处方，尽从活血化瘀论治，甚至使用苏木、降香、血竭、三棱、莪术等，峻猛克伐之品，其间也配用大剂量党参、黄芪、白术之类，毕竟损多益少，以致形成严重局面。究其误治之由，当归咎于凡心脏病即活血化瘀治疗的时弊，以致明明湿热壅滞，却视而不见，结果是愈攻愈虚陷，愈补愈滞塞，正气江河日下，病势与日俱增，大有随时脱竭之虞，良可叹也！然而，邪实正虚，最难处置，补之碍气机，攻之伤正气。而仲景小柴胡汤，扶正与驱邪并举，却适应了此种病机。首诊以小柴胡和解少阳三焦，疏利气机，加白蔻、厚朴，芳化中焦湿邪；加茵陈、茯苓清利下焦湿邪；以郁金畅通三焦气郁。其中半夏又兼燥中焦之湿，黄芩又兼清湿中之热，参、柴、草、枣、姜，益气补虚，以防大气脱陷。一般健脾益气，党参即可，防陷救脱，非人参莫属。只要气机舒展，则虚者受补，病情自趋好转。初诊后其小便通利是三焦气机疏畅的标志，然余邪残留最不易尽，故次诊以后继续以小柴胡加味与服，直至诸证悉解，才转入单纯地调理脾胃收功。临床上不注意余邪残留的治疗，以致酿成后遗症或转慢性的病例比比皆是，不可忽视。

本案的治验，是六经辨证与脏腑辨证相结合，以及伤寒和解少阳法与温病清利湿热法相结合治疗的结果，说明各种辨证论治方法，未可截然分开，尤其对一些复杂病情，往往需结合实施，才能适应。