周某,女,44岁,医务工作者,1992年2月28日初诊。
右上腹疼痛反复发作,伴发热10个月。患者于1991年4月中旬出现发热,体温37~38.7℃,右上腹疼痛、恶心。5月14日往解放军某医院,经肠镜及病理检查,确诊为横结肠克隆病,治疗未见显效,今慕名前来诊治。现病人右上腹持续疼痛,脘腹胀满,恶心欲呕,食纳不馨,发热恶寒,面色萎黄,头晕昏蒙,关节疼痛,周身乏力,舌胖淡苔白腻,脉象濡细。右中腹有压痛,可触及条索状物,触痛。中医诊断腹痛,证属外感风寒,湿阻气机。治以解表化湿,理气和中法。以藿香正气散加减,药用:
藿香佩兰各10克、苏叶10克、炒苍术10克、半夏10克、陈皮10克、茯苓10克、川厚朴10克、大腹皮10克、竹茹10克、香附10克、乌药6克、柴胡10克、杭芍10克、防风10克、桂枝10克。
20剂,日1剂,水煎服。
4月11日二诊:病人发热退,恶寒除,脘腹胀满减轻,现右胁不适,小腹胀痛,两目发胀,关节疼痛,握物不便,舌淡苔白,脉弦。外邪已解,脾湿渐化,而肝郁气滞显露。治以疏肝理气为主,方用柴胡疏肝散化裁:
柴胡10克、白芍10克、香附米10克、郁金10克、陈皮10克、川楝子10克、元胡6克、川厚朴10克、小茴香6克、橘核6克、全当归10克、桂枝10克、竹茹10克、半夏10克、六神曲10克,6剂。
4月25日三诊:肝区隐痛,晨起腹胀,头晕乏力,左指关节晨僵而肿,大便略干,舌胖淡边有齿痕苔白,脉弦细,查血色素9.1克。肝郁血虚,脾气不足。治以养血舒肝,健脾益气法。方选逍遥散合六君子汤:柴胡10克、白芍10克、全当归10克、白术10克、茯苓10克、党参10克、清半夏10克、陈皮10克、砂仁10克、枳壳10克、厚朴10克、香附米10克、小茴香6克、橘核6克、川楝子10克、桂枝10克、甘草6克,12剂。
5月9日四诊:病人胁痛消失,头晕目黑,短气懒言,四肢乏力,小腹胀满,大便干结,舌淡苔白、有齿痕,脉虚弦。证属脾气虚陷,小腹气结。治以益气调脾,理气疏肝。以补中益气汤加味:
黄芪10克、白术10克、炒陈皮10克、升麻6克、柴胡10克、全当归10克、党参10克、云茯苓10克、甘草6克、橘核6克、小茴香6克、酒元胡6克、台乌药6克、川楝子6克、川军6克,12剂。
5月23日五诊:病者胁痛隐隐,脘腹稍胀,小腹未胀,睡眠偏少,舌淡苔白,脉弦细。肝郁血虚,脾胃失和。治以疏肝健脾和胃法。以三诊方去党参、橘核、小茴香、川楝子,加苏叶10克、炒枣仁20克、远志10克、节菖蒲10克,12剂。
6月27日六诊:病人脘腹胀满,头晕而沉,四肢乏力,纳谷不馨,舌淡苔白,脉沉细。天气渐热,暑湿当令,脾虚湿困。治以健脾化湿,兼以疏肝理气法。再用藿香正气散加减。服药24剂,症状消失。随访至今,未再复发。
评析克隆病属疑难病症,病程冗长,容易反复,取效不易。董氏立足辨证论治,圆机活法,随证而施,始终抓住肝脾两脏,理脾调肝,病症渐轻渐少,终于获愈。纵观本案,前后六诊。
首诊用藿香正气散,邪散而寒热退;肝郁气滞显露,再以柴胡疏肝散以疏散之;药后肝郁减,脾虚明显,即以逍遥散合六君子汤调补;再后肝郁舒而脾气虚陷,直以补中益气汤补气升阳取效;气虚得补而肝郁脾滞,则再变通疏肝健脾和胃法调之;此后天热暑蒸,湿气又盛,遵前诊以藿香正气调理至愈。前后五变其法,丝丝入扣,谨守病机,故随拨随应。