治脾胃以安五脏案

张某,男,47岁,1973年10月初诊,现已住院6年,住院号52046。

症状:面色晦暗,唇甲苍白,头昏目眩,周身浮肿,四肢欠温,纳少脘闷,两胁胀满,腹泻作痛,兼有痰多、咳嗽,气短而喘,夜眠心悸不宁,脉沉而细,舌苔白腻。胸部和四肢有出血点,血红蛋白6克,全血细胞减少。病案中诊断为再生障碍性贫血,兼冠心病继发性房颤,慢性气管炎,继发性甲状腺机能低下,十二指肠球部溃疡,慢性胆囊炎和间质性肝炎,迭经中西医治疗乏效,曾服中药1800余剂,其中参术健脾,补肾益血,补中益气诸方均多用过。6年来共输血53000余毫升(不包括人造血浆在内),曾3次病危出血,上呕下泻。当时病情复杂,五脏俱病,病属棘手。在复杂的病情中,董氏找出其主要矛盾,认为关键在于“寒湿困脾”,处方首先以《济生方》实脾饮为主,温阳健脾行气利水,加藿香、苏叶醒脾开胃,以苍术代白术燥脾祛湿,方服20剂后胃纳已佳,胸闷、胁胀、腹泻、腹痛亦减。二次方合理中、四神以温脾肾,服20剂后,腹泻已止,大便日行一次,水肿亦消,其他病状亦已大减。第三次方以健脾、养心、益气、补血为主。方用人参归脾和当归补血汤续服20余剂,因住院数载,今春回家过年,归院后检查一切正常,继服前方,清明节出院。嘱其继服人参归脾丸和金匮肾气丸,以补先、后天之本。11年后家访,患者已能半日工作,并能偶尔出差东北。附当时原方如下:处方一:

藿香10克、苏叶10克、云苓15克、苍术10克、干姜6克、附片6克、厚朴10克、木香6克、草果6克、木瓜6克、大腹皮10克、甘草10克、生姜3片。

处方二:党参10克、白术10克、茯苓10克、干姜6克、附片6克、破故纸6克、吴茱萸6克、木香6克、木瓜6克、藿香10克、甘草10克。

处方三:黄芪15克、党参10克、白术10克、干姜6克、附片6克、枣仁10克,远志10克、木香6克、当归10克、甘草10克。

评析治脾胃以安五脏之说,见《景岳全书》卷十七,谓“脾为土脏,灌溉四旁,是以五脏中皆有脾气,而脾胃中亦有五脏之气,此其互为相使……,故善治脾者,能调五脏,即所以治脾胃也。”盖脾为后天之本,脾气得安,五脏受荫,脾气虚弱,将百病丛生。《慎斋遗书》说“诸病不愈,寻到脾胃而愈者颇多”,亦是此义。本病为血液病,血之与脾密切相关,脾为生血之源,又有统血之力。心能主,肝能藏,中土得健,四脏得安,故本例未用一般治血之剂而病自愈。前人于补脾、补肾每多争论。程钟龄曰:“脾肾两脏,皆为根本,不可偏废,故谓补脾不如补肾者,以命门之火可以生土,或谓补肾不如补脾者,以饮食之精自能下注于肾也。须知脾弱而肾不虚者,则补脾为亟,肾弱而脾不虚者,则补肾为先。若脾肾两虚,则并补之。”程氏之论,可谓片言息争。本例属于脾虚寒湿,故以治脾为主。但寒湿不去,脾虚难扶,精血无以化生,故以辛散寒湿为先导。寒湿既除,改用温运脾肾以疗其本,后以健脾养心,益气补血而收功。

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本文摘自《名老中医经验集·精于脾胃学说的董德懋》。徐凌云 董志华 整理
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