湿温热结仍宜通里攻下

湿温病，乃湿热外邪兼并饮食内伤而致的急性热病。在临床上，虽常以病势缠绵，病程较长，脾胃症状明显为特点，但在病程中也经常出现高热、腹痛、亡血、气脱的急性证候。一般湿温病初起，病势不急，常呈头痛恶寒、身热不扬、脘痞呕恶，可以三仁汤、藿朴夏苓汤等化湿为主。然湿热之邪不去，则邪结于里，高热持续不退，汗出，腹胀痛，口渴，苔黄，脉数，应当清热化湿，甚者可予攻下。病至后期，邪入营血，灼伤肠络，可致便血不止、灼热、烦躁、舌绛少津等，此时亟当清热凉血，宜犀角地黄汤等。若气随血脱，四肢厥冷，神萎面白，舌淡，脉细，尤宜益气固脱，急投以独参汤等。

董氏认为，湿温证与其它湿热病一样，卫气营血之传，关键在于把握气分，俾湿热之邪有出路，以截断病势，不致陷入营血。特别对湿温病证候，见高热、烦渴、谵语、便秘、腹满痛拒按，舌苔黄腻而有根，脉沉实有力者，“阳明腑实”，热结于里，且素体壮实时，可用通里攻下。诚如叶天士所云：“再论三焦不得外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。”（《外感温热篇》）薛生白亦云：“湿热证……若大便数日不通者，热邪闭结肠胃，宜仿承气微下之例”（《湿热病篇》）即为此而论。当然在湿温病阳明热结时，除须注意高热、烦渴、便秘等外，主要强调体质强壮、舌苔老黄（有根），腹诊见满痛拒按三点。即使有了这些可攻下的条件，仍须先用小承气汤微下，以测其热结之程度。张仲景云：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。”（《伤寒论》）仲景此论虽言伤寒，然同样适用于湿温阳明热结之治。如用小承气汤后，肠鸣漉漉，矢气频作，则可放胆用大承气汤攻下。