一、热证贵灸的理论依据
热证可灸与禁灸,自金元以至近代,争论已有千余年,但始终以禁灸占上风。中医的学说思想既总是以经典和古人的见解为典范,则热证是否禁灸也应以经典为依据。通观《内经》全书,并无发热不能用灸的条文与字样,而且在《素问·骨空论》中还有热病二十九灸之说。当然并不能单单根据这一点就可以认为这是热病可以用灸的惟一依据,还应从根本上即从中医的基础理论与临床实践中找到证明,才能有充分理由与事实根据。
在《素问·至真要大论》中所列举的正、反、逆、从的治疗原则,早就指出以热治热,以寒治寒,是中医临床的大法。所谓“正治”,是治寒以热,治热以寒,乃是正常与常规的治法。“反治”是以寒治寒,以热治热,是相对于正治而说的。“逆”是针锋相对之意,故以热治寒,以寒治热的正治法,也叫“逆治”。“从”是顺从与随从之意,故以热治热,以寒治寒的反治法,也叫“从治”。
但“反治”与“反佐”必须分清,故在论中又复指出说:“寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之。”意为以热治寒,以寒治热,这种正治与逆治,只是指一般情况而言,而在重病来说,就应该“寒因寒用,热因热用”而“反佐以取之。”后世诸家解释大意均指为“寒之微小者,寒可胜热,热亦可以胜寒。故可逆其气以折之。若夫大寒大热,则为必违性者争雄,与异气者相格。声不同不相应,气不同不相合。反佐之法以同病之气而取之也。即以热治寒,可佐之以寒,以寒治热,亦可佐之以热。”目前还有不少人认为“从治”是属于汤液方面的反佐法,热证用灸不是属于“从治”的范围。这是对“反治”与“反佐”的关系未曾认清所形成的片面误解。
再如《素问·六元正纪大论》五郁为病的治则,也是热证用灸的主要准则与依据。五郁为病即五脏之气不得宣通也。治则是:“木郁达之”。如肝气郁滞,则宜舒肝而助其条达;“火郁发之”,心火郁遏,则宜助其发散升扬;“土郁夺之”,中土壅塞,则宜夺门开关,助其通利;“金郁泄之”,肺失清肃,则宜疏泄宣通;“水郁折之”,肾水停滞,则宜下通水道。(《广韵·训诂》:“折,下也”。)这种因势利导,不失时机,乃是掌握与支配客观事物的普遍规律,热证用灸,也是“火郁发之”的具体应用。张景岳在《类经》中对此作注说:“因其势而解之、散之、升之、扬之。如开其窗,如揭其被,皆谓之发。”灸法正是可以使血管扩张,血流加速,腠理宣通,从而达到“火郁发之”散热退热与祛邪外出的目的。
二、热证禁灸的错误根源
1.是金元学派所造成的影响:金元四大家中,特别是张从正反对热证用灸最为突出。在《儒门事亲》一书中,对针法则重视出血,古人认为热病出血谓之红汗,可收热随血出之效。这是和其汗法思想分不开的。而对于灸法,则是深恶痛绝。如痿证治法曰:“风寒湿痹,犹可蒸汤灸燔,时或一效。惟痿者用之转甚……若痿作寒治,是不刃而杀之也。”又伤寒三禁,以当汗之时,火坑,重被,热粥,燔针为二禁。目疾头风治法曰:“世俗云,热汤沃眼十日明,此言谬之久矣,火亢乘目,更以热汤沃之,两热相搏,是犹投贼以刃也。”又反复说:“热证用灸是两热相搏,以热投热,毋乃太过。”又说:“诸痛痒疮,皆属于火,燔针火针,是何义也。”“燔灸中脘、脐下、关元、气海、背俞、三里等,燔灸千百壮者,全无一效,使病者反受其殃,岂不痛哉!”张氏反对热证用灸,可以说是不遗余力。
刘完素认为疾病多因火热而起,但六气皆从火化。治疗疾病多用寒凉药,提出辛凉解表与泻热养阴的治疗法则,故世称寒凉派。对热证不能灸,自然不言而喻。
朱丹溪认为阳常有余,阴常不足,治病多以滋阴降火为法,世称养阴派。这当然也与热证用灸,不能沆瀣一致。
李东垣认为人以胃气为本,长于温补脾胃之法,世称补土派。虽未明确反对热证用灸,但也未曾对热证用灸。
故自金元以后,灸法乃一蹶不振,这不能说是与金元学派的学说思想无关。
2.是后人对《伤寒论》的火逆、火戒认识不清:自《伤寒论》问世,直至唐、宋,如《千金》、《外台》、《圣济》、《资生》等书,并未因《伤寒论》有火逆、火戒之说而认为热证不能灸。时间经历了1500余年,热证仍然是灸法适应证之一。自金元而后,随之而起的崇古与泥古者,推波助澜,又对《伤寒论》作了偏重的理解,把张仲景抬出来作为热证禁灸的最高的人物形象,而热证不能用灸也就风靡一时,金科玉律,莫敢触犯,致使灸效长期湮没,得不到理解与应用。
在《伤寒论》中所列举的火逆火戒之说,是统指古代各种火疗方法在内而言的。古代的火疗是包括煴、蒸、熏、熨、灸五种作用于全身和局部的用火方法之总称。如煴火即为雾火、无焱之火,后世的煅坑法,掘地为坑,如人长短,烧之全热,布桃叶、松柏叶、菊花及其他药物于内,人卧其中,覆盖熏蒸取汗,即属煴火范畴。蒸是湿蒸,熏是干烤,熨是用药加热包罨,灸则是用艾点灼。由于火蒸炎熏,热力强大,作用于全身,虽然是大汗淋漓,用之得当自然有助,用之不当灾害立至。而灸仅是作用于身体的某一点,决无大汗亡阳的情况出现。火虽能包括灸,而灸则不能代表火,如因以火劫汗所引起的不良反应,统统归咎于灸,这是不公平的。
在《伤寒论》全文中,共有28条31处是论及用火治疗的方法与不良反应。并不是单指灸法一项而言。称为被火、火熏、火劫者有11处,统称烧针与温针者有8处,称熨者有2处,称灸者有10处。而被火,火劫,火熏,热熨,温针与烧针以及灸等,各种不同名称和方法,也表现用火作用的强弱不同,被作用面积的大小不一与形式变化的多样,因而自有不同的功效,同时也蕴藏着不同的副作用和不良反应,而在不良反应中,就有23处之多。
在10条论灸当中,只有4条认为是用灸不当就会有咽燥吐血,焦骨伤筋,腰以下重而痹等几种不良反应。至于其余的惊痫、、烦躁、谵语、发黄、起卧不安、奔豚,以及衄血、便血等19条,则是其他用火方法的不良反应与坏病,决不能与灸混为一谈。如果把这类情况也归咎于灸,显然不是仲景的原意。
如果说,热证禁灸是来源于《伤寒论》,那么仲景自己在治疗伤寒热病时,为何也曾用火呢?如在太阳脉证中说:“太阳病三日,已发汗。若汗,若吐,若下,若温针而不解者,此为坏病。”又曰:“二阳并病,当解之,熏之。”如认为发热禁灸是以仲景为楷模,而对仲景自己也曾热证用火,为何避而不谈呢?不仅如此,统观《伤寒论》的六经病证中,除阳明的经腑病,是以辛凉和苦寒的方剂为主外,其余各经莫不是以辛温大热大剂为治则,在《伤寒论》中的113方中,应用麻黄、桂枝、干姜、附子、细辛者就有60余方之多,内治与外治同理,难道说内治法的热因热用是尊经重道,而外治法的热因热用就是离经叛道吗?这是难以解释的。
由此可见,热证禁灸如以仲景之言为圭臬,则是对《伤寒论》的误解。由火逆火戒所造成的许多不良反应,是包括多种用火不当在内而言的。这是应该分清和不能混同的。
三、以灸治疫的作用和意义
1.瘟疫用灸是灸法史上的革命:热证可以用灸的理论基础虽然奠定,但还应从临床实践中得出证明,这才不是纸上谈兵。为此目的,周氏根据其多年的临床经验,早拟选择一种典型的发热性传染病,作为“热证贵灸”的突破口。中医的瘟疫,经过对比参证,与今之所谓“流行性出血热”基本上是两相一致。特别是瘟疫中的瘟痧与疫疽的见证,更为与流行性出血热相符。
而应用灸法治疗瘟疫,也将是热证贵灸的最好说明。几经周折,终于在1985年至1987年连续3年,在本省砀山县出血热流行区,应用灸法经治205例诊断明确的出血热患者,实现这一目标,取得了93.47%的良好成绩,彻底打破了热证不能用灸的陈腐偏见。为灸法的适应证开拓了广阔的前景,受到卫生部领导的关怀和重视,列为七五科研中标项目,1991年10月,该项成果已通过部级鉴定。
《灸法治疗流行性出血热——应用研究》,由中国科技大学出版社1992年3月出版,就是这一成果理论与实践的总结,全书虽仅有8万字,但对于热证用灸的理论基础与临床实践的经验;瘟疫与流行性出血热的关系;对流行性出血热中医的辨证与分型;施灸的具体方法与有效穴组,实验方法与结果;以及临床病例等方面,都有扼要而又详细的记载。是灸法史上的革命与划时代的篇章。
(2)深入虎穴乃得虎子为我辈树立楷模:
流行性出血热不仅病情险恶,而且发病周期也正是冬末春初的严寒季节。加之人力单薄,周氏第一次进入疫区时,仅带着两名青年学员,在朔风扑面,积雪盖地,病人逾百的恶劣环境里,每个病人每天要亲治两次,危重病人还得昼夜奋战。周氏当时已年达七旬的高龄,从不因饮食习惯的改变,气候条件的恶劣,工作过度的劳累而稍萌退意。常在劳累间隙对我们说:“大丈夫当以马革裹尸为荣,我若能为灸法事业而死,死得其所矣!”当他看到一批又一批的患者出院时,曾怀着喜悦而又感慨的心情写下这两句话:“劈开峭壁千年石,露出阳光一线天!”他这种深入虎穴,乃得虎子的献身精神,是足为我辈效法的。
四、瘟疫施灸的具体方法
1.选穴法则:针灸疗法的最大特点,就是异病同治的对症治疗。因之对于瘟疫也就没有什么特殊的孔穴与特殊的穴组,而是按常规和常法辨证施治的。大要如下:
(1)头痛发热合并颧面潮红或青紫浮肿,以及球结膜充血等症,是流行性出血热早期必见的症状。取大椎或加大椎左右上下各一寸(简称大椎五针)火针代灸,乃是祛风解表,泄热止头痛的首选穴组。再随宜加用手足阳明、太阳、风池诸穴,在发热期与阳气怫郁,腠理不宣阶段,自属适宜。三棱针点刺手足诸井穴亦有泄热解表之功,并可防止热毒入营。
(2)遍身浮肿作胀,口唇肥厚,舌胖,苔秽腻,关节疼痛,全身沉重,四肢不举,是早中期湿浊内阻,水气不化时的主要体征。常取中脘、脾俞以宽中化浊,四渎、阴陵以利湿行水。前后上下同用,较之单用为好。
(3)腰痛是肾脏受损的主要体征,在病程的各个阶段均可出现。中医的瘟疫症中也有“腰痛如被杖”的证候,可见出血热与瘟疫的关系密切。灸法的作用不仅在于缓解症状,主要乃是改善与维护肾功能。腰痛停止以后,少尿症状就很快得到改善或不再发生。常用穴组是阴交四针(即阴交、命门、左右肾俞),火针代灸,每能立即止痛,效果接近100%,是最有效的穴组之一。阴交、命门前后相对,是属于“偶刺”法的应用。再配合左右肾俞,对各类腰痛均可有效,不仅是用于出血热。
(4)轻微咳嗽再合并有头痛发热,常易误诊为伤风感冒。单取大椎或大椎五针,再加风门、肺俞,在轻型病例极易收效。严重病例、咳喘气急或泡沫血痰、出现肺水肿症状时,当取用膈俞、血愁,以降气止血。膏肓、肺俞、至阳等穴皆不可缺少。用三里以引气下行,亦为必要。
(5)上消化道症状如干呕、痞满、胀闷、厌食与食入即吐等症,在流行性出血热的早中期常与发热浮肿等同时并存或单独出现。三脘加左右穴梁门,再随宜选加手足三里,是宽中快膈,止吐进食的首选穴组。
(6)烦躁不宁或眼睑不开昏沉思睡,常见于湿浊内阻,热毒入营与心阳不振之低血压休克期,亦见于阴亏水涸之少尿期。前者可轮用巨阙、至阳,以强心复脉,阴交四针以养阴护肾,亦可用百会五针以醒脑安神,心俞、肾俞以交泰水火。大钟、通里亦有交通心肾,调理阴阳之功。
(7)语言无序,谵妄昏迷,烦躁发狂,惊悸抽搐,多见于邪入心包,阴亏水涸之少尿期。除百会五针,阴交四针以醒脑养阴外,三棱点刺手足指尖出血,以泄入营之热毒,或再加关冲窍阴,以熄少阳之风火,对于平息症状,每收显效。
(8)失眠烦躁,低热不退,纳差,在中后期为多见。取百会、大椎以安神彻热,中脘、三里以和胃宽中,可以有助。
(9)腹部膨满与少腹胀痛,或合并便血,以及似痢非痢,泄泻便频,肛门坠胀等症。中脘、下脘、水分、阴交、腹中行诸穴,以及天枢、水道、手足三里等,也是常用穴组之一。
(10)小便黄赤短少,尿血,尿道刺痛,以中期热毒入营时为多见,除以阴交四针为常用外,特以列缺与照海,对消除尿道刺痛更为有效。虽不用照海,单用列缺,效果亦极明显。
(11)鼻血、牙龈出血,以及内脏腔道出血等,取膈俞以泻热清营,兼以强心,用血愁以止血养阴,兼以护肾。在上肢可配尺泽、鱼际;在下肢可配血海、三阴交。在清金培土的基础上发挥其泄热止血的作用。
(12)口渴口苦,唇焦咽燥,胸中烦热,在中后期为常见和必见。用阳陵或阳陵三针(阳陵留针,先点刺足中趾尖,再点刺手中指尖)以清营生津,舒肝利胆(按照手足应称的关系足中趾尖应为肝之井穴大敦),具有显效和特效。常在入针后,症状即可缓解和消失。液门,清冷渊,消泺,以及阳辅、丘墟亦可入选。于义亦同。取用三椎下间以泄胸中之热,在《素问·刺热论》早有记载,取用亦效。
(13)局部红肿青紫,硬结肿痛,在病程之中后期,因经脉阻滞,湿热蓄积,可出现于身体之许多部位,特别在目前后常可出现,并常引起化脓,除针对全身情况采用相应穴组外,局部火针代灸,用于消肿散结,实非任何药物所可比拟。
(14)大便不通,支沟与照海是传统穴组,用之有效。
(15)常有全身症状均皆消除,唯舌苔秽浊灰暗久久不退,食欲迟不恢复,三脘脾胃俞与手足阳明诸穴,虽为常规穴组,但效果有时却很迟缓。如有此种情况出现,应考虑投以理气宽中,化浊醒脾方剂,不应偏重于灸而忽视药物的作用。
(16)在所遇8例呃逆患者中,取用攒竹与膈俞,亦可有效。而内关与公孙,上下同取,针刺或点灸,效果较佳。
2.施灸方法:是以灸架熏灸与火针代灸为主,同时配合点灸法。具见正文,此处不赘。
五、热证贵灸赋
这首赋是周氏所著《灸绳》中的十赋之一,也是他对热证类灸的总结,已收入《灸法治疗流行性出血热》一书中,将正文再转录于此,注解见原书,以作为本文的小结。赋曰:夫病有虚实,药有补攻;证分寒热,治有逆从。寒凝气滞,灸之所擅;气升火郁,灸更有功。
真知自当恪守,陈言未敢苟同。
异法方宜,乃有天温无灸之说,以词害义,难为热证禁灸所宗。无与禁义有分别,火与灸用不同功。寒热二十九灸,经文俱在,唐宋诸家典籍,注重遗风。
尔乃伤寒居热病之首,仲景为后世之师。伤寒火逆,非止一端,先圣片言,遂成科律。热病也曾用火,误解出自推崇。夺液亡津,火害非浅,因噎废食,灸焫尘蒙。
时至金元,学崇泻火,视艾灼如蛇蝎,以养阴为矩规,倡和者推波助澜,泥古者因循守旧。
内治与外治不分,反治与反佐互混。更以仲景相标榜,遂至流毒近千年。
若夫壅者宜导,乃事物之常情,抑者当舒,识天人之相应。火郁发而木郁达,古人早有嘉猷,正为逆而反为从,经典更为明训。以热引热,代有阐明,因病因人,认证宜慎。模棱之说,适是自欺,真要之言,足资凭信。
寒热互治,正逆所由,寒热同治,反从可筹。药有反佐,火能艾投。
虚热用灸,元气周流;实热用灸,郁结能瘳;表热可灸,发汗宜谋;里热可灸,引导称优。同声相应,同气相求。开门逐贼,顺气行舟。
须知方随法变,物以用分,灸名虽一,灸法纷呈。古法为灼,今重在温,灼创久着,温可变更。创已成而火早灭,侈言火逆;病向愈而创犹在,受过因人。
明乎热由火生,亦从火治,为热为炎,理无二致。痈疽疮毒,体表之炎症可立奇功;肠痈骨蒸,内脏之热升不论虚实。病愈急而效愈奇,是破慢病宜灸之陈规,针不为而灸所宜,识重针轻灸之陋习。
至如灸效与灸量同观,热退与热升互证。火足始可效生,热降须防再起。正气流转,营卫通调,则可降可升;邪气方张,措施失当,则火随灸炽。胸有成竹,择法明宜,剖析详明,自能合辙。
迨至阴亏水涸,谵妄神昏,势已至于垒卵,法难拘于一成。兼顾统筹,庶合变通之法,倾囊孤注,终多倾覆之樽。
火能泻热,发千古之幽微;针所不为,得先贤之妙用。瘟神遇之而辟易,群魔见之而披靡。
实践真知,全仗试金之石;因循守旧,难逃坐井之讥。扬灸效而寿域同登,扫陈规而玄相自识矣。