张氏临床接治过敏性疾病不少,其辨证论治组方遣药更具特色。主要方法可总结为三条:
一、薄君而厚佐,要妙在疏理
张氏十分注重处方用药的结构学,认为中医不传之秘在于量,《伤寒论》用药味数不多,但其剂量变化悬殊,却是其精髓之一。欲入仲景堂室,非在药量上下功夫不可。处方遣药,君则药重,臣佐药轻,乃制方量药之常;常法治常病无不可,用于异常之病则或有不可。过敏性疾病,或为咳喘,或为鼽衄,或为斑疹,或为飧泄,论其症状,固如常病;但其来如山洪,去如落汐,其发也往往势不能制,其间也悠忽若失,究其情势,却与诸病截然不同。然则病本异常,治当别论,用方量药,不必囿于定式。大抵治主证之君,量未必重,应兼证之佐,量未必轻;不拳拳于平治,更借重于疏理。经对张氏治该类病的医案统计分析,其君药用量大多小于佐药,从中可见张氏治过敏性疾病出奇制胜的关键。
曾治易某某,女,15岁,患哮喘有年,若胸闷,喘促,气急,汗出,喉中哮鸣,每于寒冷季节或气温骤变时发作,西医诊为“支气管哮喘”,给解痉药可缓解,但反复发作。
今发数日,喘促,脉浮躁,舌苔白滑,认作风寒郁束,与小青龙汤化裁:炙麻黄、干姜各25克,桂枝3克,杏仁、前胡、厚朴、白果各9克,白芍6克,桑白皮12克,五味子、射干各45克。7剂而喘平,继以金匮肾气丸法善后,以冀不发。
按:本例主证风寒无疑,用小青龙汤治之正切,惟麻桂姜用量殊少,而疏利之品量重且多,何以“后”其所因(风寒)如此?盖同是风寒致喘,寻常之病,邪微喘微,邪盛喘甚,治必以祛邪为主;过敏之疾,邪微喘反甚,治当理气为要,倘循常法依证量邪而重驱之,势必诛伐无过,甚或激发病机,导致不可收拾。
二、风寒避其锋,湿热迎其锐
《内经》揆度奇恒法内,有“微者逆之,甚者从之”之论,后人仅以寒热真假,虚实真假之反治法视之,其义实失之狭。张氏于治疗过敏性疾病用药中恰能追蹑经旨,发前人未发之蕴,值得探讨。推究六淫致病之理,有正化、从化之变,是知因体质、时势不同,病因性质与见症性质本可不同。过敏性疾病患者体质特殊,对邪气激发后的反应每异于常人;同是过敏性疾病患者,对不同邪气的反应亦有所偏,对风寒反应甚而急,对湿热反应徐而缓。张氏治过敏性疾病,见风寒证者,虑其寒气本厉,得风更急,故用药不可孟浪,量宜小,或用反佐;见湿热证者,虑其热性虽烈,有湿则缓,直须迎而击之,不必顾忌,此亦微甚逆从之法也。至于缓急先后,离合运用,“逆之从之,逆而从之,从而逆之,疏气令调”,又当临证详审。兹举两例以资说明。
张某某,女,51岁,患慢性荨麻疹有年,反复发作。发时四肢及头部疹块较红,剧痒,抓破流出黄水,此伏彼起,近发尤甚,心烦不寐,舌苔黄干,脉小数。与利湿清热佐以疏风:黄柏、赤芍、生甘草、乌梅各9克,苡仁、白鲜皮各12克,煅龙牡各15克,苍术、防风、当归各16克,蝉衣3克。服20余剂平复。又治张某某,女,23岁,四肢伸侧发出大小不等“风团”,瘙痒不甚,遇风冷加重,已历数月。手足觉凉,恶风寒,月经量少,脉细舌淡。与疏风散寒、益气养血:黄芪、当归、赤芍、白芍、炙甘草、桃仁、乌梅各9克,红花3克,大枣3枚,桂枝、吴萸各25克,生姜2片,7剂而疹块消失,改益气养血通络善后。同是荨麻疹,前例证属湿热,祛湿清热药多而重,后者证属风寒,疏风散寒药少而轻,用药不同如此。其治法之逆从迎让已可斑窥。
三、治脾间治肾,治肾须调肝
张氏认为,病之过敏,与肝气失和相关。《内经》称“肝为罢极之本”。罢极,应激反应之谓也。过敏的中医实质是邪气激惹正气为病,正是人体应激状态的特殊表现。所以,肝经气血失调,当属该类疾病的共同内因。肝气失调,肝血虚滞,亢木乘土,势必累及中气;乙癸同源,肝病及肾,则又有伤下元,然而治过敏性疾病,调肝为首务,其余或脾或肾,亦为治疗关键。张氏据“欲速效者,当求之脾;欲缓图者,当归于肾”的学术主张,治过敏性疾病时,除调肝药必用外,亦多动用脾肾二经药,往往发作期脾经药多而缓解期肾经药多。如治季某某,男,40岁。患腹痛泄泻,其痛阵发如绞,便如粥样而伴粘液,诊为“过敏性结肠炎”,为疏健脾和中法:党参、白术、炒山楂、炒神曲各9克,茯苓、白芍各12克,木香、甘草各45克,青陈皮各6克,防风9克,黄连、干姜各3克。10余剂而痛泻止。后转为便秘,伴神疲,腰酸,腹中不舒,复与益肾疏肝和胃法:怀山药、川断、鹿衔草、大腹皮各12克,白术、枳壳、川楝子、炒山楂、炒神曲各9克,降香45克,珍珠母30克。有时加狗脊、仙灵脾、生熟地,共20余剂,症状消失。
按:向治痛泻有痛泻要方,本案亦用其药。本案痛泻因寒热失宜而起,激发肝脾不和,故以黄连、干姜为君,参术苓草等为佐以治脾,陈皮、防风、白芍为佐以理气柔肝。治脾于前,益肾于后,始终未离疏肝,可以体现张氏治过敏性疾病的主导思想。
综上所述,张氏治过敏性疾病重视“邪正相激”的病机特点,以治肝为主,兼及脾肾,并区别不同邪气,揆度逆从取舍,缓急迎让,权衡君佐药量配合,在辨证基础上掌握了治疗该类疾病的枢要,这对疑难病的辨证论治亦有重要的指导意义。