诊法之详略逆从

中医诊法,四诊为纲,医者无不详求,然尽获四诊真谛者实难。张氏从医数十年,十分重视诊法研用,反复体验四诊技艺,认为“详略逆从”是掌握诊法的要旨。凡初学四诊,不厌其详;临证既久,当究其略。大致诊法精妙,在于由详履略,知详略取舍,由博返约,去伪存真,抓住重点,便得诊法之昧。逆从亦然。所谓逆从,是指诊取脉症的异同而言。同者为从,异者为逆;逆者证必乖异,当详究细察,从者病自和顺,即可约略诊处之。医者必须有目的地学用四诊详略逆从法度,以提高诊法水平。

一、望诊重神色

望诊向为医家所重,张氏对望诊有独到见解和宝贵经验。对一般望诊如舌质舌苔、面色分部,均遵传统方法,自不待言,尤其注意神色之诊。他认为,望神察色,中医十分讲究,何以时下或云高深莫测而不能为之,或云无补临证而不欲为之,置神色之诊为可有可无之地呢?这主要在于当前不少中医所经治者多为慢性疾病,危重症少,且往往已经西医诊断,中西对照,套方应付,不再深究;或因中西两法诊疗,重西轻中,将中医审察病症,选方用药,作为陪衬而已,致使医家钝于思维,懒于思维,诊法仅为辨病分型的参考。其实,只要临床中稍加注意,望神察色辨泽,知身形体态,过与不及,善恶顺逆于临证的意义,则望诊仍不失为四诊最紧要之处。尤其对一些隐伏未显之证,常能于神色中察见端倪,而采取积极诊治措施。例如,张氏曾接诊李某某,男,58岁,干部。身形素盛今瘦,全身乏力,多方诊查,轻度贫血,行骨髓检查无获而作罢,惟用施尔康治疗而已。望其面色晦滞,苍黄无泽,脉见数大,当即认为色无胃气,脉无胃气,必隐有重病,令其作肺胃进一步检查,结果确诊为肺癌。当然,张氏望神色的经验,非一朝一夕可获者,他长期在临床中,对甲肤之诊,面王之诊,耳轮之诊,均有独特心得。见有危重病人,便观察其神色异常之处,久而悟出规律,反复印证,始有此验。故张氏认为,久练苦功,方结甘果,技巧者,拙朴所生也。徒求巧者,必不可得;欲求巧者,当先甘于拙,否则无巧可言。

二、问诊重取舍

若医者过神其脉,缄口于问,虽可迎合病家,然为明医所不取。张氏谓“病为本,工为标”,病人主诉常是诊病眼目,何可忽之!但他对问诊的详略,听取病人主诉的取舍,却有卓识,不受习俗方法所囿。他说:十问六法,是针对初学而设,备忘之计也。既熟之后,便可四诊俱行,交互参差。问病诀窍,可用《内经》“有者求之,无者求之”概括。问其当有者,知其不当有而有者;问其当无者,听其不当无而无者。当有而无,当无而有,则再详问之;当有已有,当无而无,则略而辍问。当然,何谓当有,何谓当无,又应参合他诊,依病机联系而判断。对于问出之症,已与脉色相符者,病人仍诉出许多症状,可舍弃不取,不必令其影响辨证思路。如病人张某,明是风寒外束,当无汗出。问其有汗否?答以有汗。继问何时有汗?答以日间无汗身拘,入夜双股汗出。望其身形尚盛,气色如常,脉见浮紧,遂不问饮食二便,直断为风寒束表,素有阴伤。又有白某某,女,41岁,以口苦咽干见诊。前医曾用小柴胡无效。张氏乃问便干否?纳食多否?答以纳食无碍,大便干结,遂与小承气汤加味而获效。张氏认为:用小柴胡汤“但见一证便是”之说是运用小柴胡汤之必要条件,尚不充分,应当补以“无他证者”方可。故本案舍柴胡证不问,而改问与之相关的阳明证症状。

三、脉诊重指法

古之言脉者殊多,或精或粗,或博或约,各臻其妙,但学者总有“心中了了,指下难明”之慨。

张氏始终将切脉作为四诊重心之一,详予揣摩。认为脉象诊断学应包括诊法、脉象和指法三项内容。四诊对初学者而言,切诊最难,切诊中脉诊最难,而脉诊中指法运用最难掌握。他在实践中总结出“脉诊指法”的专题论文,并指出初学脉诊有“四误”,即定位不准,指目不清,移指太乱,指力不匀。归纳指法运用的“四要十六字诀”:即布指要准,指目要清,移指要密,指力要匀。

他对布指定位,指目对嵴以及举按寻循,单总推持,操纵俯仰,侧挽辗转等指法操作要领,均有真切体验并详尽论述,且运用于医疗和教学实践,使之发扬光大。至于脉理,则注意判别病之逆从。对男女之脉,经产之脉,与证逆反之脉,与时悖见之脉,人迎、趺阳、太溪之脉,常成为诊断的重要参考,有时甚至成为诊断的关键。如见男现女脉,尺部滑大,当虑下焦湿热,女脉尺滑未必有热。又,见数脉而无身热,当责郁火或气阴大虚。如治一更年期妇女,抑郁躁烦殊甚,医曾以二仙汤、逍遥散投之罔效,刻诊见其脉数躁疾无力,定为气阴之虚,舍证从脉,以生脉饮方用西洋参而获效。又,咳嗽病证,有虚有实,但无论虚实,其脉多浮泛于寸部,若遇咳嗽而寸脉反不见浮泛者,当审慎察之,张氏遇此以逆脉论,多责之宗气之郁滞,除寻常依证论治外,多加入开宗达气之品,如薤白、桔梗、香附等。久病危难重证,常以趺阳之脉测胃气,太溪之脉测肾气,以辨病之逆顺进退,亦时有弋获。

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本文摘自《名老中医经验集·坚持推陈出新的疑难病专家张绚邦》。周铭心 张晓天 整理
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