张氏临床接诊老年脑血管病人甚多，主要包括脑动脉硬化、脑血管痉挛、脑梗塞、脑出血、脑萎缩等病及其后遗症，此类病常以眩晕、昏厥、抽搐、偏瘫、语謇和痴呆等为主症。其中中风病（猝中）猝发时来势凶，变化快，危及生命，成为古今医家重要课题。张氏认为：中风与现代医学急性脑血管病相似又不可等同，如蛛网膜下腔出血可有头痛晕厥无偏瘫而当“同病异治”；颅内肿瘤由于病灶位置不同，亦可出现中风相类症状而可“异病同治”。张氏对中风辨证要点与眩晕相似，强调风、火、痰、瘀、虚五个方面，着眼于有无神识障碍。如仅口眼歪斜、舌强语謇、肢体偏瘫者，按中经络证治；伴神识昏迷者，按中脏腑处理。中脏腑者因虚实不同分为闭证、脱证、内闭外脱证三种。闭证乃邪实内闭；脱证系阴阳气血虚脱；内闭外脱多虚实夹杂。临证体会，闭证多见于脑血流动力学改变所致颅内压增高、脑水肿阶段；内闭外脱证往往见于颅内病损加重，或伴有感染、水与电质紊乱和酸中毒阶段，此时可开始形成脑疝；脱证时酸中毒、水与电质紊乱或感染进一步加重，脑疝未能改善，呼吸循环濒临衰竭。故此内闭外脱常系中风由实而虚，由闭而脱演变过程的关键时刻，也是中医辨证施治、抢救生命的重要时机。
张氏论该类病证，认为其病因病机复杂，且多数病人已在老年，既有禀赋体质差异，又有情志境遇和医疗调摄不同，以致临床证候虚实错杂，邪正参差，变化多端。因此，对本类病的辨证论治应十分审慎，他在长期实践中摸索出一些识证用药规律，可概括为以下几点：
一、识主要病机，拟基本方药
张氏在考察古医家认识眩晕等证的理论时认为，历代各家众说不一，不应视为各家相左相悖，而应看作是认识的历史过程的不断深化。大抵《内经》责之肝风与“上气不足”、“髓海不足”；刘河间责之风而兼火；朱丹溪则偏主于痰；张景岳却认其为虚，强调“无虚不作眩，当以治虚为主”。至陈修园综合各家学说，阐明各种因素的病机联系，提出风生火动，风木克土，土病生痰，肝病及母，肾精亏虚，髓海不足而病的理论，并指出：“其言虚者，言其病根；实者，言其病象，理本一贯。”张氏认为本类病其本虚在肾与肝之精气阴血不足，其实在风、火、痰、瘀之侵扰清窍，前者为病之本，后者为病之标。至于它脏之虚，瘀血漫生，燥湿内阻，亦可由是而致。至此，综各家之诊，合为一论，于病机认识可谓周备。然而，张氏持论并不止于此。他说，中医辨证论治不但要全面认识病机能，以据证下药，更要抓住主要病机以确定治疗大则。本类病有时来势急迫凶险，病机证治往往不在其本，而在其标，尤其是风阳上扰，痰火瘀阻，而风阳上扰尤为紧要，故其治疗理当先标后本，以潜阳熄风，化痰清火祛瘀为基本治法，而熄风潜阳更当为法中之法。此法既定，就必须确立一基本药。但适于此法的药物甚多，究竟用何药为妥？张氏在反复临证中认真筛选，拟定一基本方明珠钩藤方。该方四药为：珍珠母30克，草石决明各15克，钩藤12克。据张氏经验，此四药之潜阳熄风，不伤正气，不耗阴血，于脾胃无碍；平降亢阳而外，犹可宁神于心，清火于肝，化痰于脾，且能通腑气，开心窍，乃平正王道之品。无论眩晕、痴呆或兼头痛，心悸、不寐、惊悸、怔忡、耳鸣、麻木、抽搐等症，亦无论有热无热，痰多痰少，抑或虚实孰轻孰重，常可用此四味为基础，再随辨证加用它药。
二、谨察诸窍，以明补泻
张氏诊法特色已见前述，其于老年脑血管病人的诊察，尤非常法可概。其中察诸窍以明补泻为主要特点。他认为，人之衰老，于官窍最可征验，其脑血管病人尤然，故察诸窍之虚实，大致可知内脏之盛衰，以之指导用药也适当。
一察目之干涩与眵泪。前者虚后者实，病在肝；虚加枸杞子、女贞子、花蕤仁，实加谷精草、密蒙花、青葙子。二察耳鸣与聋。鸣实而聋虚，又暴鸣多实，又久鸣多虚；虚加熟地、磁石，实加龙胆草、栀子。三察鼻子之红白。红实白虚：白加太子参、黄芪，红加桑叶、菊花。四察口唇之暗与淡，暗紫为实，加丹参、郁金；淡白为虚，如太子参、茯苓。五察舌质之胖淡、齿印与暗红芒刺。前为虚后为实：实加柴胡、郁金、丹参，虚加党参、白术、茯苓。其察上窍也大致如此。下窍看法，于脑血管病更为重要。张氏常以此作为用药和判断预后的依据。一察大便干结与否，干者实，其舌见淡润者非真实，仿黄龙汤方法，用制川军、太子参，其舌红干者为真实，用承气法，加制川军、厚朴。便溏稀者预后差于干者。二察小便之多少。夜尿多为虚，宜加覆盆子、桑螵蛸、牡蛎；其兼有口干便秘者治之较难。尿少为实，涓点而出者虚中有实，兼口干者宜加茯苓、泽泻、石斛。此察下窍虚实之法。其他辨证加减用药，宜在基本方之上相机而施，如痴呆之加菖蒲、远志、龟板，步履艰难之加川断、桂仲、寄生、白鲜皮，血压高之加天麻、夏枯草、猪苓，合并冠心病之加薤白、桃仁、红花等，不作赘述。
三、宜王治，忌霸治
《不宣秘录》有所谓“王治”、“霸治”之论，张氏以为确当辨别运用之。对脑血管病，肝火直冲者外，切忌霸治，只宜王治。王治，指用药平和中允之治；霸治，指用药峻猛毒重之治。脑血管病人多已高年，精血固亏，脏气向衰，其对药物之感应亦钝，不似青壮者之用药可随拨随应，效果期而可待。所以对此病若用峻药、重药，其望速效者必难，而已虚之内脏不堪重负，还可致或它病。因此，张氏虽用补阳还五汤，但与他人不同，他认为，不详加辨别，动辄用黄芪数十克或百余克，以为得计，实则霸治也。盖气虚血涩处急性期者，偶用未尝不可，至慢性期者，急于峻补，固非允当，且该类病人卧床已久，胃气已伤，药力既少凭借，用药一多，反增胃家负担，期望达药力于四旁也必难。又如川芎、枳实、砂仁、蔻仁、木香等品，在老年病中亦不宜过量使用，以免有耗气动血之虞。
张氏诊治大致以上法为本，除药治而外，每嘱病人家属以饮食护理宜忌，以“多言”、“勤动”、“缩食”、“畅腑”（通畅大便小便）八字为调护要诀，且将“多言”（与病人多说话交流）于老年性痴呆防治中放在首位，这也是张氏经验之谈。兹举两例治案于下：古某某，女，44岁，维族。3个月前因脑血栓形成中风住院治疗好转，后遗右半身活动不便，口歪，医以补阳还五汤治疗不应，来诊时舌本强拘不灵，言语不利，头目眩晕，脉细弦，舌红苔少。风中经络，痰浊阻滞。气血虽伤而补之不应，当虑风气交阻，治风为主。
处方：
珍珠母30克、草石决明各15克、钩藤12克、大生地12克、枸杞子12克、白鲜皮12克、木防己9克、杜仲12克、桑寄生12克、地龙9克、怀牛膝9克。
7剂复诊，眩晕好转，余症尚在，再以原方去寄生，加石菖蒲3克。服30余剂，舌强语謇亦见好转，右半身活动有进步。
按：补阳还五汤为治中风后遗症要方，投而不效，法非不确，料是风痰未除，邪正杂处，用药或碍，故直以珍珠母汤法加减获效。方内白鲜皮祛内外之风，木防己、寄生疗痹祛湿，菖蒲开心窍，是本方特点。
周某某，男，69岁。患高血压病、脑动脉硬化5年余。久苦眩晕，视物昏蒙，常服降压西药、脑复康及中成药。3年前以“脑出血”晕厥住院调治，小愈后遗眩晕，记忆不能连贯，反应迟钝，如痴如呆，虽经调治，症不能除。刻诊：脉细弦尺沉，舌苔厚腻欠津。风阳亢动，随风夹痰，上蒙清空为其标；高年精乏，癸水告竭，肝木失荣为其本。好在中气未馁，用药有途。潜阳熄风化痰于上，滋肾固本填精于下。疏方：珍珠母30克、草石决明各12克、钩藤12克、太子参12克、丹参9克、郁金9克、枸杞子9克、石菖蒲3克、五味子3克、远志9克、枣仁9克。复诊眩晕有减，忆事不利，眠寐不实，原方加葛根12克。三诊记忆稍见改善，腰膝无力，加熟地、杜仲、沙苑子。服50余剂，记忆已能连贯，寤寐如常，眩晕不作。
按：此案用方为基本方明珠钩藤汤加味，实有天王补心丹之意。以“神志之心”病，动用宁心养血者远志、枣仁、菖蒲、五味子，有补有敛有通，虽无“血肉之心”为病之症，亦加用丹参、郁金、葛根等相关药物，取运心血，之所以养心神也。张氏认为：此案菖蒲、五味均用3克。前者用以豁痰开窍、宣通心气，过则反耗心气；后者敛气生津、滋肾养心，过则可致郁滞，况两药本非君药，用量不宜过大。
