冠心病证治

冠心病在近年来发病率呈上升趋势。我国冠心病检出率的增高同人民生活水平提高、饮食谱改变、医疗卫生事业发展以及人群寿龄延长都有关系。

世界卫生组织（WHO）将本病分为原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭和心律失常五种类型。目前，国内外专题研究甚多，有的已达到亚分子、分子水平，外科治疗也在不断发展中。

随着我国中医和中西医结合事业的蓬勃发展，当代中医对冠心病的认识，已经超过了中医古籍中原有的“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”和“心悸”、“怔忡”内容，不仅从辨病诊断上广泛吸收了现代医学理化实验和仪器检测方法，而且在临床辨证施治中也充分体现了新一代中医继承和发展的学识水平。

张氏认为冠心病的病因病机不外饮食劳倦，七情内伤，寒凝热郁，年老体虚而导致心脏血脉的气血阴阳失调。临证所见有虚有实，或虚实互见，其实者大多表现为气滞血瘀、痰浊水饮、寒凝热郁，其虚者轻则脏腑气血阴阳不足，重则气血升降失常，阴阳不相顺接，厥逆暴脱，甚则危及生命于顷刻之间。张氏强调，冠心病证治要诀以中医脏腑学说为指导，高度概括为：“不离乎心，不止于心；治本在补，治标在通”。

一、冠心病的心脏本体病证治

1．虚证：虚则补之，故凡虚证，当以补为主。

（1）心气虚：临证见一般气虚症状外，常伴有心悸怔忡，胸闷隐痛，脉虚细或结代，治以补益心气，常用太子参、党参、黄芪、炙草、朱茯神等，气虚明显者，用生晒参，或红参、高丽参。

（2）心血虚：除血虚一般见症外，常伴有胸闷胸痛、怔忡不寐等。张氏特别注意气血相生和阴血与共之理，不囿于养血四物类。血虚而气常不足，仿归脾、养心汤加入补气药二三味；血虚而阴不足，常可见烦热盗汗，舌淡欠津，脉或促或结代、或细数，常用当归、生地、白芍、枸杞、麦冬、玉竹、炒枣仁、五味子等。

（3）心阴虚：阴虚而见心系证候，如心悸怔忡，怵惕不寐，胸痛隐隐，脉细数，可滋养心阴，一般用补心丹，以治偏阴气虚者；黄连阿胶汤以治偏心肾阴虚，水亏火旺者，前者每以太子参、北沙参、紫丹参、京无参并用，后者虽阿胶鸡子黄亦不避其滋腻。

（4）心阳虚：温补心阳为正治常法，轻则桂甘龙牡汤，重则参附汤，阳虚者，每兼气虚，故用生晒参，有时用红参、高丽参。

（5）心气血两虚：益气补血，养血安神，以人参归脾汤为主方，胸痛不寐者加琥珀、三七粉。

（6）心气阴两虚：益气补阴，养心安神，补心丹仅用于一般轻证，重者必用生脉饮，其中用参极为讲究，偏阴虚者用西洋参，偏气虚者用生晒参，曾见张氏治气阴两竭，脉露虾游鱼翔欲脱者，用大剂吉林野山参加天麦冬、五味子，而得离险境。

（7）心阴阳两虚：本证脉象每有或促、或结、或代，张氏常用仲景复脉汤，并指出，本方麦冬、生地、阿胶同桂枝、生姜并用，加入炙草、人参、大枣、麻仁方中，气血阴阳兼顾。于重证者更强调用酒、水各半浸渍煎药，借清酒之力通脉而和阴阳，乃运用本方紧要之处。

2．实证（虚实互兼证）：无论气血寒热，痰湿水饮之郁滞，皆以通为要。

（1）痰瘀互结：冠心病从痰瘀论治，已为众多医家所共识。张氏认为此类证必须有痰、有瘀见症，且需明辨瘀血成因，是气滞血瘀，或血涩血瘀，或气虚乏鼓动之力而血瘀，或血虚生化无权而血瘀；痰证需辨水气痰湿，或膏梁厚味，脂积肠肥，内聚成痰，或脾肾虚而津液不能气化，积郁成痰，治法各有机巧。化痰祛瘀，如桃红四物合星附导痰及丹参、瓜蒌、贝母、地龙等，乃一般通用常法，辨痰瘀而审证求因，方为治病求本之法。

（2）心脉痹阻：如胸痛彻背，胸阳痹阻者，用瓜蒌薤白类通阳宣痹；营卫气血不调，心脉痹阻者，常用丹参饮，甚则血府逐瘀汤；气机窒塞而致者，常用柴胡、元胡、香附、丹参、葛根、郁金、降香、三七、乳没等。

（3）寒凝热郁：冠心病纯见寒凝热郁者不多，但无论心绞痛，或心肌梗塞，也确有此类证象，张氏曾治顽固性心绞痛而见寒凝阳微，心痛彻背，背痛彻心，中西药难以缓解，用乌头、赤石脂、川椒、干姜、附子而得效。又曾见心肌梗塞后反复心悸怔忡，胸闷胸痛，苔黄腻舌红，烦躁便结者，用泻心合黄连温胆汤之后，下通，苔化，痛悸均缓解。

（4）水气凌心：冠心病久病，心肾功能不全，乃心脾肾同病，本虚而标实，苓桂术甘、实脾饮、真武汤辨证选方。张氏常用葶苈子、黑白丑、木防己、川椒目、生牡蛎、泽泻、丹参、桃仁、郁金，加入辨证方中。

二、心脏与其他脏腑相关病证治

按脏腑辨证，各有特征，治疗亦各有特点。

1．心肝血虚：养血柔肝，安神宁心，张氏擅用东垣补肝汤（四物汤加枣仁、木瓜、甘草）加味。

2．心脾两虚：益气养血，调摄心脾，以归脾汤加减为主。补药中必佐通调气血之品。

3．心肺气虚：此类症见心悸怔忡外，常伴有胸闷气短，甚则呛咳喘促，必补益心肺之气，用人参、黄芪、甘草、远志、茯神、丹参、姜枣为治。

4．心肾不交：冠心病而见不寐，心悸，常法治之未效，要考虑心肾不交。其见症有两类，一为肾中之火浮游而心火内燔致心肾不交者，用黄连、肉桂，交泰心肾；一为肾中之水不足，心火上炎，而心肾不交者，宜壮水制火，用黄连阿胶汤，即叶天士泻南补北之法，张氏常用之。

5．心肾阳虚：冠心病属中医心系病范畴，然张氏认为心肾手足少阴，表里相关，常用心病治肾之法，故温补心肾之阳气，实心病治肾之类，以真武汤加参芪。

6．心胆不宁：冠心病心悸胸痛不寐，善恐易惊，苔腻脉滑，用温胆汤为主方，此方临证变化甚多，如舌红脉数者，加黄连；心肾虚而痰甚者加人参、山萸肉、枣仁等即十味温胆汤方法。近贤张伯臾、蒲辅周前辈亦常用之。

三、特征证

证治除上述辨证施治类型外，张氏常将以胸痹、心痛为主要表现的冠心病病人，以及有类似表现的男、女更年期症状，并为一类，为特征证，定一主方而行加减变化。主治以开达宗阳，通心脉，益心气，余可依证而治。

主方取名丹参郁金汤，药物如下：丹参13克、郁金10克、葛根10克、瓜蒌12克、薤白10克、合欢皮10克、元胡10克、佛手45克、太子参12克、枣仁10克、远志10克。

本方前三味药一般不变，是主要药物，余药均可随证化裁。胸闷气憋，去太子参、枣仁、檀香、砂仁、枳壳。心悸气短，加茯苓、柏子仁、代赭石、苏梗，去瓜蒌、薤白、佛手。心律不齐，脉促而数者去元胡、薤白、远志，加沙参、麦冬、五味子、龙骨、百合。心胃引痛，去瓜蒌、薤白、枣仁，加金铃子、苏梗、香附、炒麦芽。高年兼眩晕头痛者，去元胡、远志、薤白，加珍珠母、草石决明、钩藤。其有心律不齐而慢，见结或代脉者，则改用下方：熟附片（先煎）45克、炙麻黄3克、北细辛25克、太子参15克、天麦冬各10克、五味子3克、淡干姜3克、桂枝9克、煅龙牡各30克、通草3克、炙甘草45克。

总之，张氏总结出冠心病中医临床证治要诀为“不离乎心，不止于心；治本在补，治标在通”个字。