方药运用技艺

张氏极重视方药运用技巧，并将中医处方学视作一门特殊的艺术加以研究，曾着文《中医处方的风格和美学问题》，对处方用药从形式到内容的完善结合进行了有益探讨。

张氏学习古代医家的学术思想，十分注意通过处方而研究风格，以了解医者辨证施治过程中所体现的理法方药相统一的原则和遣方用药时的临床思维规律，有利于借鉴他们的处方结构技巧和化裁方法，有利于自身的学习继承和发展创新。金元四家如此，张景岳、叶天士亦无不如此。医家的学术主张，也因其所创名方而一并传世。如东垣的“益气升阳散阴火”观点与补中益气、升阳益胃等方并传；张景岳的阴阳水火之论与左右归丸共存；叶天士的“脾喜刚燥，胃喜柔润”与甘寒益胃法齐名等等。

除风格而外，处方的形式美在中医生涯中亦有重要意义。张氏分析了中医处方中的美学规律，认为“处方即其人”。每位中医学家都有其自身的学术风范和药对套方经验，总会在处方中体现出相对稳定的程式、和谐一致的原则和各自进退裁变的规律。我们通过临证方药的分析研究，创造出更多的学术风格，以促进当代医学流派和学术内容的更新和发展。

方药运用是辨证论治过程的最终体现，也是临床疗效成败的关键。张氏十分重视方药的运用，他认为方药运用不仅是一种科学，也是一门艺术，尝以建筑结构比处方配伍，以用兵比用药，亦将艺术比用药，作为一门具有特殊艺术性的科学，在运用中很注意攻守得宜，从舍迎让，纵横合和，进退避就，更讲究疏密布置、形神兼备、浓淡结合等问题。兹就其用方遣药范围、配伍特点、剂量设置及特殊用药等几个方面作简要阐述。

一、法宗仲景，临诊长于变

向来医家遵仲景之方为经方，尝用经方者不外两途：一为直用其方，不作加减；一为取其方意而行变化。张氏认为循方师法，当随证而宜。尝谓：《伤寒论》法方具备，方可统法，法可寓方。学仲景之法，全由临证斟酌：法方合于临证，可直用其方不疑；有法合而方不合，则变其方中之药。宁可取法，不便泥方，得方中之意者，非方即方。不得其意，执方无益，似方非方。特举例说明。

例1：少阴病心悸用麻黄附子细辛汤。

疏方：炙麻黄45克、熟附片45克、细辛25克、当归9克、黄芪10克、太子参12克、桂枝45克、桑寄生10克、生姜2片、大枣3枚。7剂后复诊，脉见稍起，心悸气短有减，去桂枝、寄生，加茯苓10克、陈皮45克，7剂。

三诊胸闷心悸基本消失，脉转细缓。

按：麻黄附子细辛汤用于外感发热脉沉之证，能温少阴心肾之阳，发太阳卫表之邪。本例见但欲寐而脉沉，知为少阴病，有心悸胸闷，知为宗阳不足，而脉迟舌暗，则为气血不和，营卫必涩，故以本方配以养血调营之桂枝、当归、黄芪、太子参等，以寄生益肾气、达经络，交通内外，理法宗伤寒而用方自有变化。

例2：肢厥心痛用乌梅丸。

例3：烦躁不寐用黄连阿胶汤。

责其热扰少阴，用黄连阿胶汤加味：

复诊加远志10克，共服药14剂，睡眠改善，可不用西药安眠药而能入睡，心烦顿消，与柏子养心丸调理善后。

按：《伤寒论》载：“少阴病，得之二、三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”

二、药尚天士，裁化运匠心

张氏变伤寒之方治外感，变伤寒之法治杂病，既取法于仲景，亦得济于天士。就其治学思想而论，张氏认为叶天士虽为温病宗师，但却不失为仲景法旨之传承者，遵仲景而不学天士，终难入仲景堂室。所以，张氏于天士医案，研用精切，常以叶氏习用方药出入化裁于临床。兹从《临证指南医案》选出8种病证，每病各抽取10案，统计其用药范围（味数），再从张氏所治相应病例中亦各抽取10张处方，统计其用药范围。同时在清代及当代名医医案中亦抽取相应病证各10案，统计其用药作为对照，然后据以计算叶、张两家于各病中用药的相关系数R：R＝cosⅡI＋ad／bc式中a、b、c分别表示叶与张相同药味数、叶用而张不用之药味数和张用而叶不用之药味数，d表示与对照用药相比，叶与张均不使用的药味数。统计结果见表1。

表1叶、张二氏在8种病证中用药相关性抽样统计病证类型叶氏用药数（a＋b）张氏用药数（a＋c）相同用药数（a）相同药百分比率（％）叶、张未用药数（d）相关系数（R）胃脘痛29322464310061湿病30372559512056虚劳39372961715058咳嗽27302158314068痰饮21271754815063郁证37352450010020痹证3233256259069泄泻37342657816054表中可见，除郁证外，叶、张二氏相同用药在各病中均超过50％，其中胃脘痛、痹证、虚劳已超过60％。而其相关系数则以痹证、咳嗽、痰饮为大，其中痹证可达069。结合具体用药看，张氏治痹证的常用药物仙灵脾、海桐皮、萆薢、肉苁蓉、狗脊、蜣螂虫等，正是叶案用药；而叶案治郁证不用柴胡，张氏则常用之，这与表中痹证用药相关系数最大（069）而郁证则最小（020）是一致的。为揭示张氏学叶氏而有别于叶氏的用药特点，根据既往对叶天士医案用药性味比例的统计资料（见《山东中医学院学报》1985年第1期13页），不妨将张氏治案中方药作抽样统计，抽取案中方药400张，亦按《中医大辞典·中药分册》为准统计其五种药性药物的用药频次（以一药一次为单位），结果见表2。两家五类用药的相关性极高。（R＝099，p＜001）。张氏用寒、温药性药物频次比率稍高于叶氏，而热、凉、平性药则稍低。这正是张氏据西北地域特点和疾病谱不同而变化叶氏用方的反映。

表2叶、张两家所用不同药性药物使用频率及比率（％）比较医家寒性药热性药湿性药凉性药平性药合计叶天士5887（295）596（30）8415（421）907（45）4182（209）19986（1000）张绚邦1196（251）159（37）1759（403）265（61）1085（249）4364（1000）

三、方究配伍，和合有定制

张氏运用方药，除宗承古医大家法则外，在配伍组方上有其独到见解。尝将组方配伍比作建筑，分为“预制”和“组装”两部分。所谓“预制”，即根据某些病的特殊病因病机规律，事先订定某几味药合成“凝固构件”，以备临证使用。一般为2～4味药，是较药对更大的用药单位。

这些预制配伍的药物，有的是针对病而设，有的是针对病的特征性证而设。兹举数种预制配伍以资说明。

1．珍珠母、草决明、石决明、钩藤：用于老年眩晕（包括高血压、脑动脉硬化等病），因该病的特征证是风阳翥动，四药合用，正可潜阳熄风。

2．丹参、郁金、葛根：用于胸痹（包括冠心病、肺心病等）之宗气郁滞这一特征证，有行气解郁活血之功。

3．杏仁、桑叶、茯苓、苏梗：用于新疆地区普通感冒。以杏仁、桑叶宣肃肺气而润肺燥，茯苓运脾湿，苏梗则理气宽中，两调脾肺，与西北地区肺燥脾湿特点切合，凡患普通感冒，在辨证用药的同时，必以此四药配合，疗效满意。

4．桑叶、杏仁、枇杷叶、山栀：用于热咳（包括上呼吸道感染等）。

5．麻黄、杏仁、甘草：此直用三拗汤为预制配伍，用于风寒咳嗽（包括慢性支气管炎等）。

本方麻黄小其量，亦用于治西北地区顽固性皮肤病如皲裂、牛皮癣（银屑病）等，取辛以致润，甘以养荣，为张氏治西北燥病用药特色之一。

6．白芍、川楝子、香附、郁金：用于胁痛（包括慢性肝炎、胆石症等）。

7．淮小麦、百合、白芍：用于癔病、脏躁，三药酸甘合化，心、肝同治，对神经衰弱综合征、前列腺炎病人，在辨病用药基础上加用此药，常能收效。

8．礞石、竹茹、菖蒲、郁金：用于癫、狂、痫（包括各类精神病和癫痫），以坠痰豁痰，清心开窍为法。用药后若见大便下粘液稠浊之物为病与药应，个别见有吐出大量痰液涎沫者，效果更为显著。

9．麻黄、附子、细辛、桂枝：用于心悸脉结（含房室传导阻滞、病窦综合征等）。方从麻黄附子细辛汤化出。

10．木防己、白人参、石膏、桂枝：用于哮喘（包括支气管哮喘等）。本方为《金匮》木防己汤，原治支饮喘满，心下痞坚，今以此治哮喘，合以其他对证而施的药物常能收功。

11．当归、连翘、赤小豆：用于虚淋（包括慢性尿路感染）。本方取《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤与《金匮要略》赤小豆当归散合方加减而成，以利湿清热和血为法，对虚淋之小便不利、腰酸尿痛甚宜。

12．鹿衔草、生白术、福泽泻：用于虚淋隐伏之症（包括尿路慢性炎症而体征不明显者，如后尿道炎等）。此方为《内经》治酒风方，移用于此，有化湿降浊之功。

13．银花、蒲公英、黄连、人中白：用于狐惑（包括白塞氏病）。为气分血分兼顾之制，蒲公英不惟清热解毒，还可疗虚，人中白祛顽固之结毒，对复发性口炎亦有显效。

14．川断、狗脊、桑寄生：痹证腰痛用之。

15．桔梗、甘草、木蝴蝶：咽痛用之。

16．柴胡、前胡、银柴胡：低热用之。

17．元胡、川楝子、郁金、佛手：脘痛用之。

18．旋复花、茜草、丝瓜络：用于肝着，亦治伏梁（包括慢性肝病、胃炎、食道炎、胸膜炎等），取法旋复新绛汤。

上述数种预制配伍为张氏临床常用，有了“预制凝固构件”之后，便是临证“组装”成方的问题了。有的处方由一个预制配伍件合以它药而成，有的则是两个预制件合以它药而成。后者如治老年病痴呆、眩晕等，常用老年眩晕和胸痹预制配伍共7味药组成珍珠药方加味。一般而论，预制配伍多对病而设，是以该病的特征证为依据订定的，而“组装”则兼顾病证，在预制配伍药之下结合病人体质等辨证依据，增加用药。两种形式的配合也反映了前文所述的病分初中、证有主客的理论。

四、量善权衡，跌宕见巧工

张氏用药师法叶氏，其剂量亦以轻巧灵验见长。一般处方用药少则6、7味，多则13味，平均每方106味药，比叶氏方药味数稍多。今从张氏治案方中和叶天士、蒲辅周医案方中分别随机抽取10方，并从当代一般医家医案中亦随机抽取10方，将各方的药量X化为标准相对药量X′（见《新疆中医药》1991年第4期8页周铭心文：《傅青主女科》方药特色浅探及作者考识方药计量化尝试），用下式计算：Xi′＝2Xi Ximax＋Ximin式中X为各药实际用量，分别为中药教材法定的各药之最大用量和最小用量。然后分别计算各家方药之方均用药数n。方总药量均值ΣX′，单位药均药量X′，方内各药量标准差均值S，每方最大最小药药量均值Ximax和Ximin，并计算其标准变异系数均值C，极变异系数均值G和主药突出指数均值Z。分别用C＝1／n Σn I＝1Si／Xi，G＝1／n Σn I＝1X′imax－X′imin X′imin和Z＝1／n Σn I＝1X′imax－X′i X′i定义。结果见表3。

表3张氏与各家用药剂量9种指标的比较方药来源n ΣX′X′SX′max X′min CGZ叶天士6345066042141023063513113蒲辅周10398095051202039053423114张绚邦10694089054197030060556121其他医家121133110033173059030193057表中显示，张氏用药剂量较小（全方总量944，较一般医家的133为小），单味药量均值亦较小（089，亦比一般医家的110为小），但最大与最小的药量差值大（167大于一般医家的114），其三项相对指标也十分接近甚至大于叶氏，说明其用药不但轻巧，而且药量跌宕错落，变化突出。这种跌宕用药之法亦渊源于仲景。张氏认为，《伤寒论》方用药味数不多，但剂量变化很大，有时大刀阔斧，异军突起，有时巧删轻减，谨细慎微，正是仲景用药精神所在。

不仅如此，张氏对君臣佐使剂量分配亦有新的见解。认为：一般疾病中君药应大于佐药，但在特殊疾病中则不尽然。如在过敏性疾病用药时，君药用量不一定大，有时反可以小量取胜，有如武术中“四两拨千斤”之理，小量药物旨在鼓动人体正气，借以祛邪或调理气机。有时量大不惟无功，甚或致害。因过敏性疾病之病因与病机不同于一般疾病的情况，一般疾病邪气一分，病证一分，邪气二分，病证二分，病因与证候强弱是相符的；过敏性疾病则不然，邪气一分，病象十分，证候强度倍于病邪，病因与证候强弱不符。对于后者，若按证候程度用药，不惟不能解除病因，反会激发病情。似此类病，必以疏理气机，调和气血为要，故佐药反可大于君药。兹取张氏治过敏性和非过敏性疾病治案处方各30张，按各案辨证主次与药物性能的关系确定每方的君药与佐药（其中君药与臣药难以区分时，则连臣药一并计算而取均值），计算各类药的相对用量，结果见表4。

表4过敏性与非过敏性疾病用方君、佐药对比分类抽样次数君药相对量X1±S1佐药相对量X2±S2君、佐药用量差d±Sd一般疾病30121±030102±027020±028过敏疾病30080±019105±031－025±024对于一般病用方，其君佐药之量差别显著（t＝595，p＜001），君药用量大；过敏性疾病用方君药用量反小于佐药，两组用方对比，过敏性疾病用方之君药显著小于一般疾病君药用量，佐药用量之间则无明显差别（t＝632，p＜001）。可见，张氏于过敏性疾病，薄其君而厚其佐，借重疏理的用药法则，是对方剂配伍理论的创新和发展。

五、别解补泻，常药非常用

前人论补泻之理甚详，张氏尤以景岳立论为允当。认为景岳论补泻不尚空议，极切临证。

其一，景岳阐明补泻与药物寒热的关系：“补必兼温，泻必兼凉。”张氏复借此论为本，以多释必，进一步阐发阴、阳、气、血四虚证之治法。认为气虚、阳虚，补气、助阳为定法，治疗用药固为温热，血虚之治，温药亦得强半，惟阴虚才得凉药滋补，况补阴亦须补气健脾兼行之，补血又有益气变法，如是四虚之补，用温热药时多，用清凉药时少，未尝纯用寒药。其二，景岳揭示了使用补法温法的必要条件或运用关键：“凡临证治病，不必论其有虚证无虚证，但无实证可据而为病者，便当兼补，以调营卫精血之气；亦不必论其有火证无火证，但无热证可据而为病者，便当兼温，以培命门脾胃之气。”这一点更为紧要，因临证虚实寒热之辨不易，使用补法温法，常不知有无虚证的候，或不知有无温补所忌之证，却从反面考究其不当见之证，委实有出凡响，握定补法之纲领，正是《内经》“有者求之，无者求之”旨意所在。张氏临证用药常从景岳之说化出，灵活遣药。其识证以舌脉为锤定，凡舌无红绛，苔不腻滞、干燥老黄，脉无弦滑劲数者，只要有一二虚证之状，便用温补或健中运脾之品。最常用黄芪配茯苓，太子参配白术作为基础，在各病证用药的情况下加用，可收到扶正顾中，标本兼得之效。不惟如此，张氏对补药运用另有新识。

在临证中摸索了一些特殊用药经验。指出：研用药物补泻之理不能拘限于本草所载如许，更要探求本草何以有载及何以无载之事，从药物治病之源头寻求活水，从治法高处着眼以求本质。

古人用药何尝凿分补泻，《神农本草经》以三品分类，上品药养命，中品养性，下品治病，所列药物之治病疗疾多与今法一致，而所言或补或泻延寿颐养之情常与今时相左，所以，就补泻论药性，古人并未统一，后学何可坐实，尤当从具体治疗中汲取补泻活法。兹举蒲公英为例说明。

蒲公英之用于乳痈肿毒、疔疮疹疡，有清热解毒、消肿止痛之功，人尽知之，医家很少用于他治。张氏指出，该药功效甚佳，不但祛邪，亦可扶正，可用于肾虚之证，尤其于下焦有湿热困滞而气阴已者，用此药可补泻双获，两不挂碍。同时，本品用量可以较大，无害胃气，不妨食纳。

故常用此药治疗紫癜肾、慢性肾盂炎、红斑性狼疮、慢性尿道炎、盆腔炎以及泌尿生殖系统结核等，凡既有湿热又有肾气肾阴虚损者，以该药为君为佐皆可收功。其药性平和，清热而不伤阳，祛湿而不伤阴，散结而不破气，凉血而不滞血，多利无害。

按：李时珍谓：“萨谦斋瑞竹堂方，有擦牙乌须发还少丹，甚言此草（即蒲公英）之功，盖取其能通肾也。故东垣李氏言其为少阴本经必用之药，而着本草不知此义。”古方擦牙用本品可收乌须发驻容颜之功，但有方治而无理法；李东垣言该药入少阴经，有理法而无方治。张氏取义古方，师法东垣，陈明其理，而设方辟治，足以补临证未备。由此药之理以引申之：补药无确界，本草言补者固为补药，古未定为补药而又能祛邪泻实且不伤气阴、不碍中阳、不滞腻、不燥烈者，亦可视为兼补之药。所谓“临证功夫，神用无方”，信有以也。

另有某些药物，张氏常用于人所不用之证。如白鲜皮一药，医多用皮肤瘙痒性疾病，张氏则常用以治疗痹证，对风寒湿性关节痛，类风湿性关节炎，以及中风后遗症等病，每用白鲜皮伍以祛风湿通经络或养血和营之品，有良好效果。李时珍在《本草纲目》中说道：“白鲜皮气寒善行，味苦性燥，足太阴、阳明经去湿热药也，兼入手太阴、阳明，为诸黄风痹要药，世医止施之疮科，浅矣。”且《千金》、《外台》早用于蠲痹，可知张氏用此药并非无所本。

六、厚积薄发，采民族医药

中医药学是中华民族在长期的医疗、生活实践中逐渐形成的具有独特理论体系和民族风格的传统医学，是我国各民族共同创造的伟大财富。新疆是多民族聚居地区，是丝绸（绿洲）之路的主要通道。历代医家在为促进新疆各民族医药学的形成和发展、促进中外科技文化交流过程中，也同时为促进各兄弟民族相互之间的团结进步和学术交流作出了巨大的贡献。张氏在新疆从医30余年，同当地的民族医药专家和各族群众，建立了深厚感情。新疆特殊的自然人文环境，丰富的中药、民族药材资源，尤其是自古以来以中原文化为主体的中医药学和维吾尔医学、哈萨克医学、蒙藏医学源远流长的珍贵史料，以及中国传统医学在中亚各国和阿拉伯世界越来越大的影响，对他的学术发展提供了丰富的营养和广阔的天地。他广学博采，开拓进取，在理论上汲取兄弟民族医学精华，在实践中推广应用地产中药，民族药材，积累了宝贵的经验。他认为维吾尔医学基本理论中火、气、水、土的“四大物质学说”；由四大物质相互作用而形成的平和与非平和属性的“气质学说”；由胆液质、血液质、粘液质、黑胆质构成的“四种体液学说”等等，很值得中医在辨别邪正标本虚实、阐发病因病机时汲取和借鉴。对哈萨克医学、蒙、藏医学中有关食疗、水疗、火灸、刺血等非药物治疗方法和一些动植物、矿物药材的特殊应用，以及在新疆蒙古族、哈萨克族、锡伯族中广为流传的骨折外伤的内服外治方法都很推崇和称道。他根据《史记·扁鹊仓公列传》所载“饮是以上池之水”，提出“上池之水”应训释为居高临下的“位极云天之水”，如天山瑶池（天池）之水即近此义。比通常解释作“未沾地面之水，如草木露水”更觉妥贴实在，且此水源自亘古冰川，流水涌泉，味甘微寒，有和脾胃、润肌肤、泽毛发、解毒止渴、益寿延年功效，倡导用以炮制入药。他考证天山雪莲花性味功能，将戈壁肉苁蓉，西域沙棘果、野阿魏蘑菇和新疆枸杞子等药与之配伍成具有滋阴扶阳、益气养血、填精补髓、充形旺神功效的“雪莲葆春精”。他通过临床验证，指出伊犁蔷薇红景天确有补气血、祛瘀生新和止血功效；其适应原样作用及其耐缺氧，抗疲劳作用，似同中医通补心肝气血、调摄肺脾肾精元之气的功效相一致；将它同有芳香开泄、强心利湿、理气化痰的维药苏则（唇香草）、中药丹参等组成“天香丹”对高血压、高血脂和冠心病有确切疗效。在此基础上中药、维吾尔药并用的“心脑喜康”处方，也广泛地运用于心脑血管疾病的治疗。他以和田玉屑为主药修合成“和田碧玉散”，对治疗口疳舌疡和顽固性溃疡有良好作用。他将民族药中具有补中益气、润肺补肾的奴乎特（鹰嘴豆）、健脾和胃的比也（）、理气解郁的卡孜力古力（玫瑰花）同中药配伍成消导和胃方剂，也在临床处方中应用取效。

他还常收集少数民族民间简便有效的单方、验方，经过筛选，应用于临床，或入药、或为饵，作为辨证施治的辅助。如治肺癌、肺结核用甜巴旦杏仁以补虚润肺化痰；久泄用石榴糖浆以调中涩肠；肾病蛋白尿用无盐奶茶以补脾肾而利尿；病后虚羸不足用酸马奶、精羊肉汤（去浮油）以补精神气血；脾肾两虚用鹰嘴豆、糯米煮粥；肾虚阳痿、风寒湿痹用雪莲花泡酒；高血压、高血脂、冠心病患者嘱用红花籽油取代其他动植物油入菜肴，萎缩性胃炎常饮少量无核干葡萄酒，斑秃、须眉稀落用乌色曼草外擦。他致力于兄弟民族医药之间的学术交流和开发，以及严谨求实、继承发扬的治学精神，对培养各民族传统医学后继人才，促进各民族医药共同繁荣和发展，都有一定的指导意义和参考价值。