临证思路显特色，善调脾胃见专长——诊治疑难重症的思路与方法

任何一位有造诣的医家，都有他自己的一套思路与方法，从而体现他的临证特色与专长。

因此，王氏指出，继承名老中医的学术经验，不能停留在只是为了得到他们的几首经验方，学会治疗几种病上。应该在全面继承的基础上，重点学习他们的专长，领会他们临证时的思路与方法、遣方用药的风格和韵味。当然，最能体现王氏临证特色与专长的，无疑是他诊治疑难重症的思路与方法了。

恩格斯指出：“每一时代的理论思维，从而我们时代的理论思维，都是一种历史的产物，在不同的时代具有非常不同的形式，并因而具有非常不同的内容。”要界定疑难重症的范围，当然必须考虑我们的时代是中医、西医、中西医结合并行，并以传统医学与现代医学相互影响、相互补充为特征的时代。因此，从中医临床上看，大多数疑难重症首先是经西医检查诊断治疗，或因病因不清，或因诊断未明，或因治疗困难，或因不易康复等，转由中医治疗的急、慢性病症，也包括失治、误治造成的所谓“坏病”等。这类疑难重症，往往具有虚实夹杂、寒热互见、疑似难辨，或久病五内俱衰，阴阳易倾，不胜攻补等特点，诊治相当棘手。王氏诊治这类疑难病证的思路与方法较多，也很灵活，可归纳为以下几个方面来讨论。

一、识病辨证谨守病机

鉴于中医接诊的疑难重症大多数是经西医检查诊断治疗过的，故询问病史时，病人每多首先述及在某医院经某种理化检查，诊断为某种病，如“疣状胃炎”、“结肠多发性息肉”、“乙肝”等等。王氏指出：“西医诊断疾病，有各种理、化检查手段，能明确病因，系统、器官的机能状况，病理形态等等，中医也可以参考，甚至可作为中医药治疗某些疾病判断疗效的指标，但不能代替中医辨证，即使是中医的病名诊断，也离不开辨证。同病异治，异病同治，同在哪里，异在哪里？就在病机上。”一陈姓患者，男，51岁，某铁路设计院干部。因慢性腹泻3年余，脘腹胀闷、隐痛，进行性消瘦，在某医院经纤结镜检查，见乙、降结肠约30cm交界处附近及乙状结肠距肛门25cm处各有大小不等5个以上息肉，电灼治疗困难。遂请王氏诊治。辨证属脾虚，气滞血瘀，兼夹湿热，坚持用健脾、理气化瘀、除湿法治疗半年后，临床症状显著改善，经纤结镜复查，多发性息肉只见有两个（直径为0.8cm、1.3cm），其余的消失。王氏说：“像这种疑难病，西医诊断是明确的，但如果不按辨证，中医就不知该从何入手治疗。所以，《内经·至真要大论》列出病机十九条，强调要‘谨守病机，无失气宜’。不辨证就抓不住病机，也就不能指导立法施治。”王氏同时指出，对于某些疑难重症，明确西医诊断是完全必要的，特别是危重病，还需要中西医结合治疗。即使是一般疑难病证，明确西医诊断，对中医用药也有启发。例如，胃的疾病大多有食欲差、饱胀、疼痛、大便不调等共同的证候，按西医检查诊断，有的是慢性胃炎，有的是胃溃疡，有的是胃下垂等等，这就找到了差异，中医治疗时在辨证的基础上，可针对这三种病的某些差异，例如萎缩性胃炎胃酸偏低，胃溃疡胃酸偏高，胃下垂贲门韧带松弛等，在使用制酸药、滋阴药、补气药上各有侧重，可以提高疗效。

为了开阔中医辨证用药的思路，对于某些疑难重症，王氏要求病人先从西医上明确诊断，治疗时，仍以中医辨证为依据立法遣方，再结合中医中药的现代研究成果和个人经验，酌加某些针对某种病的专药，例如，肿瘤可加黄药子、山慈菇、白花蛇舌草等有一定抗癌作用的药物，冠心病心绞痛可加丹参、三七、郁金等可改善冠状动脉血液循环的药品，从而提高了治疗效果。

二、审时度势因势利导

所谓审时度势，是指审度疾病过程中某一阶段、某一时相上的“证”以及由“证”所反映的病变趋势。王氏认为，中医治疗急性病、危重症，必须把握时机，分析病变趋势，才能因势利导，重病轻取。他指出，《伤寒论》、《外感温热篇》、《温病条辨》是研究外感热病的专著，外感热病本身就是急性病，其中还有很多危重症，在辨证论治时都特别强调审时度势。《伤寒论》第4条说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”第103条运用得更具体：“太阳病，经过十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”先与小柴胡汤和后与大柴胡汤小试承气法清下，都是把握时机和病变趋势，治疗上因势利导。或谓太阳为开、阳明为阖、少阳为枢，其病有当从汗解、和解、清下之不同，其实质也就是顺应三阳经的生理特点与其病变趋势，因势利导。又如温病学家叶天士论卫气营血证治时规定“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”，以及吴鞠通说的“治上焦如羽，非轻不举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不沉”等治疗原则，也是根据外感热病发展变化过程中某一阶段、时相上的病变趋势，治疗时因势利导，就其近而逐之。现代中西医结合采用攻下法治疗急性胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻、胆石症等多种急腹症取得显著疗效，就是根据“六腑以通降为顺”的特点，因势利导。许多感染性疾病，如肺炎、菌痢、流脑、流行性出血热等，在发热过程中大多可出现阳明腑实证。阳明包括胃肠，胃肠以通降为顺，采用因势利导，异病同治，以承气汤攻下后，不但消除了痞满燥实等腹部症状，还可使热随粪下而退烧，原发病也得到缓解。

王氏辨证论治时很重视疾病的时间性。他说，《伤寒论》中有不少描述时间的大约之词，发汗、利尿、催吐、攻下是驱除邪气的重要手段，但要把握好时机。时机未到不可下，时机已过不可吐；伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早，就是强调时间概念。疾病是一个过程，证是疾病过程中某一阶段、时相上机体的反应状态。机体某一特定的反应状态就反映出疾病在某一特定时间上发展变化的趋势。因此，治疗疑难重症，不管是外感还是内伤，都要审时度势，因势利导，顺水推舟。这也就是《内经》所谓“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之；其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者泻之于内，其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之……”的精神实质。

三、缓缓图治慎出奇兵

许多疑难病症，例如经西医确诊的慢性肝炎、慢性肾炎、慢性胃炎、贫血、癌症、乳腺增生等等，本身病程较长，或易反复，甚至很难康复，中、西药疗效均不很满意，病人体质都很差，又几经更医，中、西药迭进，攻补杂投，往往造成脏腑功能严重失调，气血亏虚，阴阳易倾难复，治疗不易立见效果。对于这类疑难病症，王氏主张缓缓图治，慎出奇兵。他指出：这类病人本虚为主，或本虚标实，常有至虚有盛候，大实有羸状的情形，辨证用药，差之毫厘，失之千里。这类病人愈病心切，每每要求医生把药下重点，甚至希望有什么妙药灵丹，药到病除，若见服药三五剂不效，易丧失信心。因此，医生要给病人耐心解释，以利配合治疗，还要胸有定见，方随证变，更要有方守方，缓缓图治，原则上补虚宜缓，祛邪务速。但要慎出奇兵，不要无把握地凭侥幸，以冀出奇制胜。古人说，用药如用兵，兵者凶器也，不得已而用之。如果不掌握这类病症的特殊性，欲速则必不达。其结果是“粗工凶凶，以为可攻，旧病未已，新病复起”。补之亦然。临床上每见到不少慢性疑难病症坚持治疗半年左右，服药近100剂后，不但患了十余年的病治愈，而且体质健旺，精神充沛。女性患者刘某某，22岁，某商店营业员，7年前不慎从2米高处摔下地，头部及腰部受伤（诊断不详），经治后伤愈，又自觉阴道排气，颇有响声，如转矢气然，劳累或咳嗽则加重，于1992年7月30日由其母偕同来请王氏诊治。患者形体消瘦，面色萎黄，精神不振，食少，易感冒，有慢性咳嗽，痰少，月经不规则，量少，腰酸软乏力，咳嗽或平卧则阴道排气益甚，响声大作，脉弱，舌淡红，诊断为“阴吹”，属肺、脾、肾交虚（气阴两亏），先用生脉散、补中益气汤、增液汤合方治疗，后用参苓白术散合六味地黄汤加杜仲、桑寄生、枸杞子、菟丝子等调治半年后，阴吹不再犯，体力与精神显著改善。

慢性肾炎每因外感、劳累、饮食不节而复发。缓解期间，除化验小便有尿蛋白、少量管型外，从宏观上看，往往有无证可辨情形。王氏认为，该病复发时既是以尿少、浮肿为主证，也就反映出肺、脾、肾三脏不足，既无证可辨，就可从理肺、健脾、补肾着手，使肺能宣发而敷布卫气，肃降而通调水道；使脾气升则精气（指尿中蛋白）不下泄，脾健运则水湿不致停聚；使肾氤氲气化，则水液能出而不蓄留膀胱。这是慢性肾炎缓解期缓缓图治之大法。他指出：“所谓无证可辨，只是着眼在邪气而言。其实，蛋白从尿中丢失，中医上就是脾气不升，肾气不固，精气下泄；病人易感外邪而复发，就是肺不主气，卫气不固。这些都可作为辨证的依据。”鉴于王氏的这一思路，即使慢性肾炎急性复发，尿少、水肿较重，他也主张健脾理肺、温运淡渗、缓缓图治，不轻易使用逐水利尿峻剂。他指出，慢性肾炎急性发作是本虚标实，扶正祛邪之方以和缓为好。若不知扶正固本，妄投峻猛逐水利尿剂，即使能一时消肿，水肿很快又会产生。

四、燮理阴阳补偏救弊

王氏指出，疑难病症以其“疑难”而数更其医，中西药迭进；或失治误治，使病程迁延；或药物的毒副作用，如西医的放疗、化疗、激素，中药的过于温燥、苦寒、滋腻等等，往往造成患者气血亏虚，阴阳偏颇。故对久病不愈或难于康复的疑难病症，治疗上应采用扶正固本为主，调补气血、燮理阴阳、补偏救弊。

《内经》说“生之本本于阴阳”；又说“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”，疾病就是阴阳失调“阳盛则热，阴盛则寒，阴胜则阳病，阳胜则阴病”等等。诊治上要“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。中医中药治病，就是以药之偏纠病之偏。“实则泻之，虚则补之”、“寒者热之，热者寒之”；若标本不相得，则邪气不服，“寒之不寒、热之不热”怎么办？王冰说：“寒之不寒，是无水也，壮水之主以制阳光；热之不热，是无火也，益火之源以消阴翳。”可见，燮理阴阳、补偏救弊，确实是治疗疑难重症的重要手段。

临床上，常见有些肾病综合征病例，对激素治疗不很敏感，如尿蛋白不易降，水肿也不易消，若辅以中药五苓散、真武汤温阳化气行水，可加快尿蛋白和水肿消退。即使不再用中药，随着强的松的大量、长期使用，也可造成阴阳之偏，病人往往出现气阴两虚，或阴虚火旺，这时并用益气养阴、滋阴降火的中药，可纠正强的松的副作用造成的阴阳之偏颇。可见，王氏治疗疑难重症要补偏求弊、燮理阴阳的思路与方法是很有临床意义的。

五、用药轻灵毋伤胃气

《内经》反复强调人以胃气为本，得谷者昌，失谷者亡；有胃气则生，无胃气则死。以胃气之有无来判断病情，推测预后，为历代医家所重视。李东垣将人之元气与胃气等同起来，以示胃气之重要；张介宾在《类经》、《景岳全书》中论之甚详；治疗伤寒、温病也以顾护胃气为要务。

王氏指出，疑难危重病症有许多特殊性，治疗用药有许多宜忌，但重要的一个方面就是用药要轻清灵动，毋伤胃气。他说：“人以胃气为本，这个道理人人皆知，但在具体临证用药时又每每不知轻重缓急。饮食要经脾胃消化吸收，才能化生气血津液，药物也要经脾胃吸收，才能发挥治疗作用。大多治病药物，都或多或少有些毒、副作用，有些毒、副作用直接损伤胃肠。疑难危重病人大多伴有胃肠功能衰减，甚至连正常饮食都不能运化，更何况性味有偏的药物？故对这类病人的用药，在配伍和用量上都要时时考虑扶持胃气，更不可损伤胃气。即如张介宾在理论上说得头头是道，但具体制方用药，也难免失之呆滞，陈修园大有异议。”王氏总结的经验是：凡性味过偏，有损胃气的药物，不可久用重用；金石、贝壳、某些虫类药物最损胃气，不得已而用之，要配用护胃之品，如参、术、山药、粳米、焦三仙等；栀子、芩、连苦寒类药物，多用、久用则伤脾胃，少量则苦味健胃；消化道出血之属寒者，宜用姜、附、丁、萸、肉桂，但应避用桂枝，后者可加重或诱发出血；味厚气烈者，用量宜小；滋腻者，配以辛香醒脾之品，如砂仁、白蔻、陈皮之类；刚燥者，济之以柔润；即使是补气健脾的人参、党参，也要虑其有助热、横中之弊，通常可选用泡参、太子参、西洋参。

关于如何判断胃气的有无，王氏认为，切脉是否不徐不疾，从容和缓，只是一个方面，观察舌苔之多少、有无也很重要。年老久病，或病情危重，或癌肿经手术、放疗、化疗后，若舌苔花剥或极少，是胃气已伤，亟宜扶持胃气；舌苔从无到有，从少到多，是胃气来复，预后较好；若舌苔从少到无，甚至舌光如镜面，或如去膜猪腰子色，是胃气将绝，预后很差。其次是观察饮食和大便，若原发病不在胃肠却出现持久的食少、纳呆，或大便稀溏，即可判断胃气受伤，宜先扶脾胃。

六、上下交损先治其中

任何病因、任何疾病所造成的脏腑虚衰难复，中医称做“虚损”。现代医学所谓的“五衰”（心、肺、肾、肝、脑）以及再障、癌症、肺结核等病，多属于虚损。这类疑难危重症往往是上损及下，下损及上，阳损及阴，阴损及阳，精亏、气少、神衰，经久不愈，甚至预后极差，中西医都很棘手。王氏指出，虚损病本身难治，如果脾胃虚极，不纳不化，就更难治了，古人有上损过胃不治，下损过脾不治的说法。因此，诊治虚损病症，首当诊察胃气，顾护胃气，必要时先从治疗脾胃入手，正如叶天士所说的“上下交损，当治其中”。其实，这不是叶天士的发明，《内经·终始篇》就指出“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药，不可以饮至剂。”这段文字大意是说，虚损病的特点是阴阳两方面都很虚弱、平衡关系易倾难复，实不任攻、虚不受补，在这种情况只能味甘平和的药物先调理脾胃，不可用性偏、味厚或峻猛之剂。甘药入脾胃，如甘温的参、术、芪、草；甘润的北沙参、太子参、玉竹、石斛、麦冬；甘平的山药、苡仁、莲米、大枣。甘药性味温和，有助于脾胃。

当然，王氏主张治疗疑难症必要时先从治脾胃入手，并不是只限于用上述甘药调养脾胃。

他认为，凡能使脾胃健运的各种治法均在此例。他说：“虚损病多半不是纯粹的虚证，每兼夹外邪或痰饮、湿浊、气滞、瘀血、食滞等。先调脾胃，滋其化源，以生气血，即是补虚；待脾胃运转正常后，能行药力，实为攻邪补虚创造条件。”中药剂型虽多，但大多数是口服，而且未经提纯，成分复杂，必须经过胃肠的消化和吸收，才能发挥治疗作用。胃肠道有病变，诸多因素都直接影响药物的消化和吸收，故中医强调藉胃气以行药力，符合中药治病的实际情况。中药的毒、副作用多直接损伤胃肠，王氏强调毋伤胃气、先治脾胃病是科学的。

七、天人合一治病法时

王氏根据《内经》“天人合一”的思想，强调治病用药要按四时寒暑昼夜变化规律，因时而异，因时制宜，谓之“治病法时”。《内经》说：“人与天地相参，与日月相应”、“人以天地之气生，四时之法成”。人生活在天地之间，气交之中，与自然界浑然一体，息息相通。自然界四时寒暑往复、昼夜光照变化，必然会影响到人体。这就是为什么有些疾病春夏缓解、秋冬加重，有些疾病昼轻夜重，有些疾病在“二分”、“二至”加重或死亡的原因。故《素问·四气调神大论》在讨论人体应如何顺应四时气候变化时指出：“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根……逆之则灾害生，从之则疴疾不起。”现代时间生物学的研究表明，人类在亿万年的进化过程中，对自然界的季节、昼夜的节律性变化产生了某些适应性功能，人体的各种机能活动，生长、繁殖乃至某些微细的形态结构都随着季节更替、昼夜变化而表现出某些周期性改变。时间药理学就是研究人体的这种有规律的周期性变化对某些药物的感受性和药物效应的影响，从而考虑给药时间和调整用量。这说明王氏根据《内经》“合人形以法四时五行而治”的天人合一思想，主张治病用药法时的思路与方法是很有实际意义的，正如朱丹溪所说：“治病若能参以岁气时令用药，则万举万当。”按照王氏的经验，初春阳气初升，余寒未尽，解表剂过轻或偏凉效果较差，以荆防败毒散、参苏饮为宜；春三月阳气升而未隆，以花、叶类辛凉剂如银翘散、桑菊饮为好；春三月主陈布，“生而勿杀、予而勿夺、赏而勿罚”，若逆之则伤肝，故易发情志病，当注意疏肝达郁。夏三月阳气隆盛，腠理疏松，气液易泄，勿过用发汗药；治病不忘益气阴，且暑必夹湿，须佐以芳化、淡渗，特别是夏秋之交，胃肠病多，藿朴夏苓汤、藿香正气散每多效验。深秋季节，秋高风急，暑消湿尽，代之以燥，用药凉润或温润，并辅之以梨、蔗、柑、橘。霜降以后，阳消殆尽，阴寒较盛，慎用清凉，比如痰饮咳喘痼疾，止嗽散、杏苏饮已嫌力薄不任，宜小青龙汤或桂枝加厚朴、杏仁汤之类。冬三月主闭藏，寒气虽盛，其病每多外寒里热，解表固宜辛温开泄，若有内热，亦宜清宜滋。

王氏指出，用药治病法时这一原则，对外感、内伤、轻病、重病皆适用，但也必须结合具体的疾病以及病人的体质而施用，正如缪希雍说的，“假令阴虚之人，虽当隆冬，阴精亏竭，水既不足，不能制火，则阳无所依，外泄为热，或反汗出，药宜益阴……设从时令，误用辛温，势必立毙；假令阳虚之人，虽当盛夏，阳气不足，不能外卫其表，表虚不任风寒，洒淅战栗，思得热食及御重裘，是虽天令之热，亦不足以敌其真阳之虚，病属虚寒、药宜温补……设从时令，误用苦寒，亦必立毙。”冬至一阳生，夏至阳气盛极而一阴生。有些危重病人，特别是老年病人，因阳气虚衰，不能应之而生，反而随之衰减，故往往病情加重，甚至死亡。王氏主张这类病人在冬至、夏至、春分、秋分节气前后适当服用红参以助阳气。

王氏指出，疾病的昼夜变化在临床上颇为多见，通常情况是“旦慧昼安，夕加夜甚”，也有夜轻昼甚者，可以判断病人阴阳的盛衰，李东垣《医学发明》一书中论之甚详。惟阳气虚弱的危重病人往往在日暮黄昏，半夜凌晨加重或死亡，应特别小心。总之，《内经》十分重视天人合一，强调“合有形以法四时五行而治”、“顺天之时而病可与期”。

传说一妇人难产数夜，业经他医立方治疗不效。其夫持方请教叶天士，其于方中加一片梧桐叶，后产立下。后来有人也这样做，却不见效。叶天士笑着说：“我前次加梧桐叶，是因为那天正好是立秋节，过此还有何用？”加一片梧桐叶就产立下，固不足信，但名医治病法时的思路与方法是值得学习的。

以上是王氏诊治疑难重症的思路与方法的初步总结，还很不全面。例如，王氏还提出“独处藏奸，祛邪务尽”、“体质不同，药有宜忌”、“改易心志、用药扶持”等等，因限于篇幅，只好割爱了。恩格斯说：“一个民族要想站在科学的最高峰，就一刻也不能没有理论思维”；蔑视理论思维是要受惩罚的，“无论对一切理论思维多么轻视，可是没有理论思维，就会连两件自然的事实也联系不起来，或者连二者之间所存在的联系都无法了解”。这样的医生还少吗？一位名老中医的临证思路与方法，并不单纯是一个理论的问题，而也是一个实践经验的问题。本章总结中的命题，当然不都是王氏提出来的，问题是他从丰富的实践经验中证明了自己临证思路与方法的真理性，并且“鸳鸯绣出从君看，还把金针度与人”，毫无保留地传递给他的学生，我们不也应该继承整理，再传递下去吗？