中风病变证的治疗

一、呃逆

呃逆可见于中风病中脏腑急性期，也可见于中经络重证向中脏腑转化的过程中，所以此类呃逆患者多处于神识迷蒙或昏迷的状态，呃声急促而不连续，甚至床动身摇，因呃逆不能进饮食，痛苦极大。还可兼见大便秘结或大便自遗。论其病因多在大病之初，血气奔并于上，骤然升降逆乱，风火痰热损伤胃气胃阴，缘胃之气阴受创致逆气上冲而生呃逆。此属重证，随病势恶化还能导致胃气败绝。还有升降失常之后，痰热壅阻胃肠可发生腑实。胃气难以顺降则折返上越演致频繁呃逆。另外中脏腑之痰湿蒙塞心神证与元气败脱、心神散乱证，病必及肾，由肾气失于摄纳，引动冲气上乘，协胃气动膈而生呃逆之证。综观呃逆轻重差别极为明显，出现于中风中脏腑急性期的呃逆，绝不同于一般，多为病势危笃或向危重转化的一种表现，是属土败胃绝之险象，其病预后较差，若能及时恰当救治，或能转危为安。应该指出，发生于恢复期的呃逆，或虽在急性期，在病情逐步好转时发生的呃逆，其治疗较易而预后较好，两者需要分清。

1．胃气胃阴两伤

临床表现：呃声短促不连续，唇燥舌干，神昏烦躁，大便干结而难，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细弦数。

治法：益气养阴，和胃止呃。

方药：方选人参粳米汤，药用西洋参益气为主，其性不燥而能和阴；粳米者，取上等大米性润，益气阴而能和胃。

参考处方：西洋参6克，上大米30克，先煮西洋参取100ml，再煮大米取米汤400ml，兑匀成500ml，分2～4次鼻饲或灌服，每日1剂。

本证多见于中风病急性期，是阳闭证的并发证候，应在平肝清肝、熄风化痰、凉血开窍治疗阳闭的同时，配以益气养阴，和胃止呕，如胃气得以顺降，一般呃逆较易得到控制。

2．痰热腑实，浊气不降

临床表现：呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大。

治法：通腑泻热，和胃止呕。

方药：方选大承气汤加味。药用生大黄苦寒直折涤荡痰热积滞又能降气凉血，配芒硝咸寒软坚通泻燥结之粪便，厚朴、枳实行气散结并助黄、硝加速痰热积滞的排除，加入沉香粉可以降气和胃。

参考处方：

本证多见于阳闭重证属痰热内闭心窍者，若与承气可望呃逆能止，腑气畅通则中风病情也相机好转。若进1剂不效者，缘中风病主要在肝，风痰火邪郁阻则枢机不利，似属少阳阳明合病，可考虑给大柴胡汤加减治疗，药用柴胡、白芍疏肝养肝，黄芩、半夏苦辛通降，大黄、枳实泄热通腑而降浊止呕。若呃逆3日不得缓解，又见手足蠕动，肢凉自汗，气血大虚，则应用黄龙汤加味，药用大黄、芒硝、枳实、厚朴通腑泻热，西洋参益气和阴，当归、玄参养血滋阴而能润燥通便，复以甘草和中。

还有极少数病例见厥阴寒湿冲气呈胃证，表现呃声细长，脉沉弦或沉微。此属阴闭或脱证的并发证候。治疗方面除针对中风阴闭或脱证而外，可选用黑锡丹以温肾阳，除寒湿，降逆气，每次用6～9克以白开水化开调匀鼻饲，每日2次，或许可以止呃，尚有转危为安的可能，一般预后不良。

二、厥逆

厥逆见于中风病急性期，因血之与气并走于上，或肝阳妄亢，阳化风动，直冲犯脑所致，表现为大厥、薄厥等。或由病情危重，阴阳离绝表现为胸腹烁热而四肢逆冷，伴麻木、疼痛等症。

厥逆变证总因阴阳气血不相顺接所致，治疗当以和调阴阳为要务，以冀厥去正复。

1．肝阳协血气直冲犯脑

临床表现：神昏、躁扰不宁，面潮红或青紫，四肢厥冷，舌红苔黄，脉弦细数。

治法：镇肝平肝，醒神宣窍。

方药：可选用镇肝熄风汤加减。此方系出自张锡纯所著《医学衷中参西录》一书，书载：“镇肝熄风汤重用牛膝引血下行，此为治标之主药。而复深究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟板、芍药以熄风镇肝，赭石以降胃降冲，玄参、天冬以清肝气。肺中清肃之气下行，自能镇制肝木……川楝子善引肝气下达，又能折其反乘之力。”其方当投羚羊角粉平肝解热熄风，再加菖蒲、郁金以运通窍络。

参考处方：

水煎取150ml，分2～3次鼻饲。

本证见于急性期，病发顷刻之间。多是阳闭重证的并发证候，其治疗与中风阳闭证的治法方药一致，若能启闭除热，神志转清则厥逆自复。反之神昏、昏愦持续周余，则风火痰瘀邪实猖獗，导致里热炽盛，热深厥深，厥深加重，多预后不良。

2．热深厥深，阴阳离绝

临床表现：起于痰热内闭心窍，持续三五日病情有增无减，进而昏愦，胸腹烁热，四肢厥冷，手足爪甲青紫，病势如再恶化则周身湿冷，目珠固定，脉沉微欲绝。

治法：交通阴阳，回阳救逆。

方药：热深厥深急予羚羊钩藤汤加减，送服或鼻饲安宫牛黄丸、局方至宝丹，此与痰热内蒙心窍证的治疗相同。进而周身湿冷、阴阳离绝之时，方选白通加猪胆汁汤以附子、干姜回阳救逆为主，反佐以猪胆汁咸寒苦降之品，取“甚者从之”之意。

参考处方：

热深厥深是里虚蓄痰热邪盛而内闭，阻遏阳气而成，如投以重剂泻大热、祛胶痰，尚有转危为安的希望。若阴阳格拒有离绝之象，虽应投药抢救但存活者极少。

还有一种因阳气不足，温煦力薄，而见四肢逆冷伴麻木疼痛，舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉沉细或沉弦等症，此多见于中风病恢复期，属中经证，治用温阳通络，可以选用当归四逆汤或黄芪桂枝五物汤加减，一般预后较好。

三、吐血、呕血

吐血、呕血为中风急危重症之一，常见于临终前患者，由阴阳离绝，阳气大衰失于固摄，血随气逆而成。也有见于肝阳妄亢，风阳内动协胃气冲逆之时，此与呃逆并见。

阴阳离绝，阳气暴衰固摄无权，表现为骤然呕吐大量暗咖啡色血液，旋即昏愦，目珠固定或上翻，或斜视，舌卷囊缩，口唇爪甲青紫，四肢厥冷，面色晦暗，脉由洪大滑数转为沉细或沉微欲绝。本证因呕血是以下药无门。抢救多需参附注射液、参麦注射液等静脉滴注。但病势凶险，常来不及救治，数分钟内病人即呼吸心跳停止，不幸死于中风病。即使积极争取时间采用中西医综合抢救措施，密切观察病情，全力抢救，目前也极难取得成功。

肝阳妄亢，协胃气冲逆，临床表现为吐出暗咖啡色血或鲜血，每次50～200ml。神识迷蒙或昏迷，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红苔薄黄，或少苔、无苔，脉细弦数。治法为凉血止血为先，继而平肝潜阳。方选犀角地黄汤加减，药用水牛角凉血清热以止血，辅以生地增强凉血清热之力，其性甘寒兼能育阴。配用赤芍、丹皮既可凉血清热又能活血散瘀，全方共奏凉血止血之功。参考处方为水牛角30克、生地30克、赤芍15克、丹皮9克，水煎取150ml，分2～3次鼻饲或灌服。还可用血宁冲剂，其处方由大黄、黄连、黄芩等药组成，应急止血，需用6克以白开水调匀鼻饲或灌服。若吐血可止，可给天麻钩藤饮加减治疗，以平肝潜阳熄风，防再次出血。

四、抽搐

部分中风患者在急性期神昏、昏愦时，出现肢体强痉抽搐，此属变证，病势危重，必须积极救治，否则有伤性命之虞。此类抽搐多由风火痰瘀邪盛，肝阳妄亢生风，内风旋动而成。可兼见躁扰不宁，面红目赤，舌质红、红绛或暗红，脉弦滑而大。治疗应先用加味止痉散，由全蝎、蜈蚣、珍珠组成，每次3克用白开水调匀鼻饲。而后应用清开灵注射液40ml，兑入5％或10％葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注，同时给予丹参注射液40ml，兑入5％或10％葡萄糖溶液250～500ml中静脉点滴，以清热化痰、凉血解痉、宣开清窍。若抽搐可止，则改用天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加减，预防再次发作，发时面唇青暗晦滞，脉微欲绝则应采用中西医综合措施抢救，或许能够转危为安。

五、戴阳

戴阳是中风病最危险的变证，它见于急性期脱证的临终阶段。王氏通过临床总结发现戴阳以元气败脱、心神散乱证为最多见，患者昏迷，无论此脱证是阳闭或阴闭转变而来，斯时已呈现出四肢冰凉、周身湿冷、手撒遗尿、脉沉微沉细等阳气大衰、阴寒内盛的症象，多于上午9时至午后1时之间，突然发现患者颜面潮红可延伸至头部也潮红，其两颊泛红颜色稍浓，但触摸面颊不热，四肢厥冷如故，脉沉微欲绝，由此可知上假热与下真寒并见，其上假热由虚阳浮越而成，下真寒乃命门火衰之故，此戴阳证的基本病机是邪盛正虚，阴阳格拒，论其治疗原则则当以调和阴阳，扶正祛邪，但病势凶险，顷刻之间即被夺去生命。据王氏观察，从见戴阳证至呼吸循环衰竭进入临床死亡，仅有十几分钟，最多不超过半小时，因此常常来不及抢救，即便积极采取中西医综合抢救措施，也未有能够转危为安的病例。