中风病证治

一、肝阳暴亢、风火上扰证

临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，发病突然，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，肢体强急，痰多而粘，舌红或红绛，苔薄黄，脉弦有力。

病机分析：由于肝肾阴虚、肝阳偏亢，阴阳失去相对平衡，形成了上盛下虚的病理状态，所以平素常出现头晕头痛、耳鸣眼花、少眠多梦、腰腿酸软等症，有些则表现为面部烘热、心中烦躁、易怒、走路脚步不稳等，若遇诱因触动既可使肝阳暴涨内风动越，又风盛化火，构成风火上扰清窍，横窜经络之势。因肝属厥阴风木之脏，体阴而用阳；肾藏精，主骨生髓通于脑；若肝肾阴虚，阴不制阳则肝阳妄亢而生风，风为阳邪，逢刚暴躁怒等情志骤变相激之时，必致肝风旋转动越。另一方面，肝主疏泄，最喜条达，若郁怒忧思，演致气郁不畅、郁而化火、风火相煽、上扰清窍，自然可见眩晕头痛、面红目赤、口苦咽干、心烦易怒等症。如邪热充斥三焦，还可见尿赤便干。风火内窜经络，气血逆乱，可见半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇或不语、偏身麻木等症。

舌质红或红绛是阴液不足的表现，舌苔薄黄可知风阳化热，脉弦有力则为肝风内盛的象征。

转归：本证一般无神志障碍而以半身不遂为主，常在起病后1周内变化较多。若调治得当，肝风得熄，肝火得清，病情很快趋向平稳，约在2周以后进入恢复期，此类证候预后较好。

若逢重症虽用平肝泻火、熄风通络药物治疗，内风动越仍然不能平复，则1周以内病势逐渐恶化，半身不遂加重，甚而出现神思恍惚、神识迷蒙等症。应该特别强调本证急性期的病人必须避免七情六欲所伤，否则因精神刺激，由情志火激即可发生复中。据王氏经验，急性期在发生复中以前先以舌象的变化最为突出，舌质红绛，舌苔逐渐剥脱，甚至舌面光净无苔，这是阴虚加重、胃气虚衰的表现，脉当弦细而数，此时发生复中的危险性很大。治疗方面应改用大剂滋阴潜阳的药物，杜绝内风煽动之源，预防复中，促进病势向顺境发展。

治法：平肝泻火通络。阳亢者，宜平宜降；火热者，当涤当清。临床要合理应用金石、介类等重镇降逆之品。

方药运用：用清开灵注射液40ml加入5％的葡萄糖注射液250ml中静脉点滴，每日1～2次，10～14天为1疗程。方药选用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤加减。基本方为：明天麻、钩藤、夏枯草、丹皮、赤芍、怀牛膝、珍珠母。方中钩藤、菊花、夏枯草平肝潜阳熄风，丹皮、赤芍凉血散瘀通络，川牛膝引血下行，黄芩、山栀子、夏枯草清肝泻火。头痛头晕者，加菊花、桑叶；便干、便秘者加生大黄。本证风痰火亢，治疗时除选用天麻、钩藤等平肝药外，重镇降逆之石决明必不可少；风阳之邪上逆，血亦随气上升，故当配合川牛膝以引血下行，黄芩、山栀子、夏枯草以清肝泻火。一般可根据病情调整其用量，于急性期可每日1剂，分2次服，或每日2剂分4次服用。

本证治疗一般拟用平肝泄火为先，继以祛瘀通络，最后应用滋阴活血。如后期见有气阴不足血络瘀阻，还应加入太子参、生山药等益气健脾药物。对有可能发生复中的病人，可选《温病条辨》增液汤加味，药用生地30克、玄参15克、麦冬15克、败龟板10克、阿胶12克、丹参15克、赤芍10克、鸡血藤30克。水煎服。如经治疗阴虚症状有好转，红绛舌逐渐淡红，舌面生出薄白苔，则病有转机，是已达到预防复中的疗效。

本证急性期可以配用牛黄清心丸，具有清心安神、化痰熄风的作用。

二、痰热内闭清窍证

临床症状：神昏或昏愦，半身不遂，起病骤急，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急、项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红绛，舌苔褐黄而干，脉弦滑数。

病机分析：本证属阳闭证，缘痰火壅盛，邪闭脑窍而致昏迷。本证神昏、半身不遂，起病骤急、多在顷刻之间发生，这是因为暴怒等情志刺激可使肝阳暴涨、阳引风动，致气血奔并上窜，气血俱浮上壅，干扰神明之府而发病。至于半身不遂而肢体强痉拘急、项强是由痰火亢盛、内风横窜、肝肾阴液耗伤、筋脉失于濡养而成，身热、面红、躁扰不宁、气粗、口噤、便秘等症均属风火痰热阳邪内闭的表现。若见昏愦，系由脏腑功能衰竭、气血逆乱、阴阳离绝而成。如见手足厥冷、频繁抽搐、呃逆、呕血，属变证，总由正气暴衰、病邪猖獗而致。舌质红绛、舌苔黄褐干腻是阴液大伤、痰热内盛的表现。脉弦滑数皆由痰热使然。

转归：此类阳闭证，如积极救治，神志逐渐清醒者尚可脱离险境，但半身不遂的治疗效果常不满意，致残率较高。如果神昏日久，或因正不胜邪，或因治疗不及时不恰当，因内闭的风火痰热病邪消烁阴液耗损正气，则可转变成脱证，这是病势逆转的表现。还有部分病例可以出现变证，继发于阳闭之后的变证概括有四：一是在口噤不开饮食不进的情况下出现呃逆频频的症状，这是由于风火痰热消耗正气，因胃气败伤而形成。二是阳闭神昏数日之后，骤然背腹烁热而四肢手足厥冷。三是阳闭神昏不遂之时还兼有频繁的抽搐。四是阳闭数日之后出现呕血、便血的症状，这是由于邪热猖獗、肝胃之火烁迫血络所致。上述变证，在中风中出现多预后不佳。

治法：清热化痰，祛瘀开窍。

方药运用：常用方：清开灵注射液40ml加入15％葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日2次。安宫牛黄丸1～2丸，6～8小时灌服或鼻饲1次。方选羚羊角汤加减。基本方为：羚羊角、珍珠母、钩藤、竹茹、天竺黄、石菖蒲、远志、夏枯草、丹皮。方中羚羊角、珍珠母、钩藤平肝潜阳、熄风镇痉，竹茹、天竺黄清化痰热，石菖蒲、远志化痰开窍，夏枯草、丹皮清肝凉血。加减：

临证参考：本证以邪热、痰浊、瘀血等邪实为主，故以祛邪为先。病情重者，多需采用综合措施积极抢救。病人窍闭神昏、口噤不开者，口服汤剂困难，则需用静脉滴注、鼻饲、灌肠等多途径给药救治。

三、风痰瘀阻证

临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

病机分析：中年以后，阴虚则内风易动，气虚则痰湿内生，风痰相搏，进而壅滞经脉，致使血行不畅而生血瘀，此属风痰瘀血痹阻脉络发为中风。头晕目眩之症，可于未发之前即有，发病之后加重，但也有不少患者，病发后以半身不遂为主，自觉症状很少，舌质暗淡、有紫气，是血瘀之象。舌苔如见白腻为内蕴痰湿，脉弦为肝阳亢肝风动的表现，脉弦滑为中风病常见的脉象。

转归：本证是急性期最为常见的证候，以标实证为突出，若及时调治，祛除风痰，活血通络，1～2周以后即可进入恢复期，这部分病人至恢复期其证候多向气虚血瘀转化，一般预后较好。

也有部分病人，因气虚而痰涎壅盛，先是中焦蕴痰郁阻化热，致使气机升降失常、胃肠积滞不行、腑气不通，并且影响气血运行布达，进而邪热充斥三焦，若痰热与内风结合，势必上窜清窍干扰神明，此时不仅半身不遂加重，还可出现神识昏蒙，演致痰热腑实。另有少数病人，风阳偏盛，病后眩晕加重，舌质转红，脉细弦而数，进而可出现心烦失眠、手足心热、肢体抖动抽搐，演变为阴虚风动证，此类患者时有复中之虑。

治法：活血祛瘀，化痰通络。痰浊瘀血为中风病的常见致病原因，只有祛除痰瘀之邪，才能使经脉得以疏通。临证时尚需分辨痰瘀之邪的轻重程度，或侧重于化痰，或侧重于祛瘀，或二者兼顾。

方药运用：常用方：化痰通络汤：法半夏、茯苓、天竺黄、胆南星、明天麻、紫丹参、香附、酒大黄。方中半夏、茯苓健脾化湿，胆南星、天竺黄清化痰热，天麻平肝熄风，香附舒肝理气、调畅气机以助脾化湿，又配以丹参活血化瘀，大黄通腑泻热，以防腑实形成。方中香附，取其理气调血又兼可化痰，以理气行气，使气机输转畅达，则能祛除痰浊、瘀血等留滞之邪。此一味香附配合半夏、天麻、丹参等药，确能增强化痰、熄风、通络之力，以促进半身不遂等症的恢复，提高了治疗效果。应用大黄是因本证由痰瘀阻滞经脉，易于化热入里，进而出现痰热腑实征象。酌用酒大黄，有痰热积滞阻于胃肠者，可以泻浊清热，若尚无积滞浊痰，此用大黄少量可使腑气畅达，亦能避免痰瘀化热入里加重病情，此属中医治未病思想的具体体现。若半身不遂重者可加天仙藤、伸筋草、鸡血藤以增强活血通络之力；若言语謇涩明显者可酌加菖蒲、玉蝴蝶；痰多质粘者加浙贝母、天竺黄、黄芩等；瘀血重、舌质紫暗或有瘀斑者，加桃仁、红花、赤芍以活血祛瘀；舌苔黄腻、烦躁不安等有热象者，加黄芩、山栀以清热泻火；头痛、眩晕者，加菊花、夏枯草以平肝泻火。

临证应参考症、舌、脉以分辨内风、痰浊、瘀血的轻重程度，决定平肝熄风、化痰通络、活血化瘀等药物的使用，一般以化痰、活血化瘀为主。风痰互结，瘀血阻滞，日久易从阳化热，故临证时用药不宜过于燥烈，以免助热生火。如病久体虚者，又当佐以扶正之品。

四、痰热腑实证

临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，头痛目眩，咯痰或痰多，腹胀便干便秘，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

病机分析：本证虽以突然半身不遂为主症，但兼证、舌苔、脉象对判别证候的属性极为重要。根据舌、脉症状进行辨证分析，当属痰热腑实证。推其病因病理，可能有两种情况：一种是素有血瘀又蕴痰湿、气血不足的病人，遇情志劳累等诱因使气机逆乱于心胸，进而痰湿郁积中焦而化热，痰热阻滞、升降失职渐致腑气不通；另一种由于肝阳素盛又兼平时饮食不节，嗜酒过度或劳倦内伤致使脾失健运、聚湿生痰、痰郁化热，此是内蓄痰热的病人，遇到情志火极，内风动越之时，则出现内风夹痰夹火窜扰经脉，痰热阻滞既可使胃肠气机不能顺降而成腑实，进而又可以影响气血的运行布达。总之无论是由血瘀而致气滞痰阻，还是痰热导致气滞血瘀，皆是风夹痰浊、瘀血窜扰经络而引起半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜。又因痰热夹滞阻滞中焦，使传导功能失职，升清降浊受阻，导致腑气不通而便干便秘。再者脾运力薄清阳不升则可发生头晕、眩晕，并见痰多等症。如风痰阻于舌本，气血凝涩，脉络不畅则造成言语謇涩。舌苔黄、黄腻、脉弦滑均属痰热，脉大为病进，偏瘫侧脉弦滑而大，说明偏瘫由痰湿阻络，正邪交争而成。

治法：化痰通腑。

方药运用：常用方：化痰通腑饮加减。基本方为：生大黄、芒硝、瓜蒌、胆南星、丹参、天竺黄。方中生大黄、芒硝荡涤肠胃、通腑泻热，瓜蒌、胆南星、天竺黄清热化痰，丹参活血通络。热象明显者，加山栀子、黄芩，年老体弱津亏者，加生地黄、麦冬、玄参。

临证参考：正确掌握运用通下法是治疗本证的关键。针对本证腑气不通而采用化痰通腑法，一可通畅腑气、祛瘀通络、敷布气血，使半身不遂等症进一步好转；二可清除阻滞于胃肠的痰热积滞，使浊邪不得上扰神明、气血逆乱得以纠正，达到防闭入脱之目的；三可急下存阴，以防阴竭于内，阳脱于外。掌握通下的时机，也是很重要的。一般认为，腑气不通即可使用本法治疗，不必等到痰热腑实已成，痞、满、燥、实、坚诸症悉备才用。舌苔黄腻、脉弦滑、便秘是本证的三大主要特征。硝黄剂量一般以10～15克为宜，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不宜过量，待腑气得通，再改用其他治疗方法。大便得以通泻之后，痰热证在，并有血络瘀阻，故应清化痰热活络，药用全瓜蒌、胆南星、丹参、赤芍、鸡血藤等。如因痰热阻滞再次出现腑实证者，可再次给予通腑泄热之剂，腑气通后再拟清化痰热活络；若头晕者可加钩藤、菊花、珍珠母。如果舌质转红而烦躁不安，甚至彻夜不眠者，属痰热内蕴而阴液内耗，此时治疗最难，可以适当加入鲜生地、沙参、麦冬、玄参等育阴药，但不宜过多，恐有碍于涤除痰热。临床见痰热渐化之后转为气虚血瘀证者最多，然而在痰热刚刚化净的时候，虽有气虚见症，益气药物应以甘平或甘微温之品最适宜，药如太子参、茯苓、生山药、白扁豆等，注意避免过分甘温壅滞气机的药物。至恢复期纯属虚证而无热象者，可以考虑黄芪、党参等药的使用，可选用补阳还五汤加减，再者，本证总以半身不遂为主症，其症必由邪扰脉络，血瘀不行而成，因此本证治疗也应重视活血化瘀治法的应用，在具体运用方面应注意以下几点：一是早期血瘀必兼气滞，或气滞而导致血瘀者，此时应在活血药物中加入香附、郁金等理气行气的药物。二是病久常有气虚兼证。属于气虚血瘀者，应加入黄芪、党参、太子参等补气药，是补气可以推动血行。

五、气虚血瘀证

临床表现：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，面色㿠白，口流涎，心悸，气短乏力，手足肿胀，自汗出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。

病机分析：本证所见气短、乏力、自汗出，通常被称为气虚的三大主症。面色㿠白是中气不足不能荣华于颜面的表现。口流涎一症，既因脾虚湿盛，又有气弱唇缓的缘故。心悸为心气虚。便溏为脾气虚。至于手足肿胀多在中风病2周以后出现，此因气虚血阻，手足筋脉、肌肤失于气血的温煦、濡养而成。舌质暗淡为气虚血瘀之象，脉沉为阳不足。

本证多见于恢复期，尤其是风痰瘀血痹阻脉络证患者经调治转化为气虚血瘀证而进入恢复期，此类患者的治疗除服用益气活血方药外，应配合针灸、推拿疗法和加强肢体功能锻炼，目的是促进偏瘫的恢复。

治法：益气活血。

方药运用：常用方：补阳还五汤加减。基本方为：炙黄芪、红花、川芎、桃仁、当归、赤芍、地龙。方中炙黄芪补气为主药，配合当归、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，地龙通络，全方共奏益气活血之功。气虚明显者，加党参、太子参；言语不利者，加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍；心悸喘息者，加桂枝、炙甘草；肢体麻木者，加木瓜、伸筋草、防己以舒筋通络，肢体瘫软无力者，加川断、桑寄生、杜仲、牛膝；小便失禁者，加桑螵硝、益智仁；血瘀重者，加莪术、水蛭等破血通络之品。

临证参考：本证多见于恢复期和后遗症期。根据气虚的程度决定黄芪的用量，一般用量在15～45克，重者可用至75克。如急性期仅有气短乏力之症，而血瘀络阻突出，且有血瘀化热的趋势，暂不宜重用黄芪，可改用太子参、生山药、茯苓等甘平益气之品。