夏某某，男，55岁，住院号113065。昏迷，肢体失灵1小时，伴呕吐咖啡色物2次，1990年7月14日入院。
现在史：患者家属代诉，凌晨2时发现病人烦躁不安，但神志清楚，约半小时后神志不清，抽搐1次，呕吐咖啡色物，小便失禁，以急性脑血管病，脑溢血，应激性溃疡入院。入院后又呕吐1次咖啡色物，较第一次量少，次日出现高烧不退。
检查：T39℃，P72次／分，BP25／15kPa。中等昏迷，呼吸尚平，口角歪向右侧，左鼻唇沟变浅，左角膜反射减弱，左眼裂较右侧大，闭合不紧，右侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝，左侧直径4.0mm，光反射存在。项强，心率72次／分，律齐，各瓣膜未闻及病理杂音，双肺有细小水泡音和痰鸣音，腹软，肝脾未扪及，肠鸣音亢进。左侧肢体肌张力减低，腱反射减弱。右侧肢体肌张力增加，腱反射较左侧强，病理反射未引出，双下肢无指压凹陷。实验室检查：末梢血Hb118g／L，RBC42.6×1012／L，WBC12.8×109／L，N0.80，L0.20；血清K4.3mmol／L，Na140mmol／L，Cl110mmol／L，Ca1.05mmol／L，BUN6.57mmol／L，CO2CP25mmol／L；SGPT27u（赖氏法），大便潜血试验强阳性，尿常规（－）。痰涂片检查：脓球＋＋＋＋；痰培养：肺炎克雷氏菌生长。药敏试验：对青霉素、氯霉素、丁氨卡那霉素、庆大霉素敏感。
西医诊断：
（1）高血压病Ⅲ期；（2）脑溢血；（3）应激性溃疡；（4）肺部感染。应用止血（止血敏，止血芳酸）、脱水（20％甘露醇250ml）常规治疗，抗感染先后选用青霉素、氯霉素、先锋铋、菌必治、灭滴灵治疗11天，效果不明显，7月25日请吕氏会诊。中医见证：发热（T39℃），浅昏迷，不能言语，呼吸急粗，烦躁不安，喉间痰声辘辘，胸膈灼热，四肢反凉，无汗，大便二次（灌肠），小便色黄量多（甘露醇脱水），舌质红绛，苔黄腻满布，右脉弦数，左脉滑数。证属痰热结胸，内陷营血，治拟清热化痰，清营凉血。药用：
（1）银花60克，连翘40克，玄参、生地、赤芍、瓜蒌各20克，犀角（磨汁，现今用水牛角代替）、制胆星、丹皮各10克，法夏30克，天竺黄15克，黄连、石菖蒲、郁金各6克，水煎分4次鼻饲，另服安宫牛黄丸1粒。（2）芙蓉花100克，黄芩、栀子、青蒿各30克浓煎300ml灌肠。
7月27日二诊：服药当晚热度下降（T38.4℃），肺部罗音明显减少，神志较前清醒，能配合检查，但仍不能言语，汗出，左侧甚，喉中痰声辘辘，痰较清稀，量减少，齿干，舌绛苔黄，脉滑数左甚。上方去黄连，加麦冬20克，停安宫牛黄丸、中药灌肠，甘露醇逐渐减量。
7月29日三诊：体温正常，肺部罗音消失，神清，呼之睁目示意，舌体能伸出，胸腹、四肢漐漐汗出，大便日1次，稀黄，齿板转润，舌质红，苔黄厚腻，脉濡。拟轻宣湿热，补益气阴，药用：
（1）西洋参10克煎成200ml，分4次口服。（2）藓荷叶60克，银花30克，厚朴花、扁豆花、藿香叶、佛手、黄芩各10克，茯苓、苡仁、滑石各15克，通草6克，黄连3克。服药当晚能安静入睡，第二天晨醒，自诉口渴，饮水200ml。服药2剂，改用健脾和胃，化痰渗湿法，治疗月余痊愈出院。
评析本病为中风所致气血逆乱，血脉受损，瘀血内停，复感外邪与痰热互结于上焦胸脘，并乘已虚之体内陷营血。正如叶天士所说“热传营血，其人素有瘀伤宿血”挟热而搏者出现气、营、血同病。其壮热，喉间痰声辘辘，胸膈灼热，苔黄腻，系痰热结于胸膈；舌绛，烦躁不安，系热伏心营；呕血、便血，高热，神志不清，系热与血结之征。故用小陷胸汤清热化痰开结，清营汤清泄营热，犀角地黄汤凉血散血。陈光淞说：“盖热既与血相结合，则无形之邪与有形之血相搏，不复可以提出，故须凉血散血，使血不与热相搏。”并针对舌质红绛，身灼热，肢厥、神志不清的邪陷心包之象，加配安宫牛黄丸，清心开窍，清热解毒。外用芙蓉花、黄芩、栀子、青蒿灌肠，清热凉血解毒，通导腑气，引热下行。其中芙蓉花性味苦，微辛、平，《本草纲目》载有“清热凉血，散热解毒”的作用，用量独重，才能达到治疗的效果。药后热退，惟余邪未净，气阴已伤，用西洋参益气养阴，薛氏五叶芦根汤轻清芳化，涤除余邪。由于辨证准确，配伍合理，内外并治，沉疴之疾，很快奏效。
