间质性肺病与特发性肺间质纤维化的中医辨治

间质性肺病（ILD）是指以肺泡结构内的细胞及结缔组织内的基质发生紊乱为特征的一组异质性疾病。广义的ILD几乎包括所有发生于肺间质的病因、发病和病变各不相同的疾病。其中以特发性肺间质纤维化（IPF）诊治最为棘手，迄今尚无有效疗法。虽然IPF推荐治疗方案仍首选糖皮质激素，但其禁忌症使激素在临床上受到限制，这就意味着中医药疗法成为临床可供选择的主要方法。江苏省中医院曹世宏教授从事肺科中西医结合临床实践30多年，对ILD和IPF颇有研究。现将曹师的诊治经验总结于下。

进行性呼吸困难是ILD最为突出的症状，尤其以运动性呼吸困难为特征，并伴有轻度干咳，晚期累及右心，出现肺心病的症状和体征。曹师认为关于其临床症状的描述散见于“肺痿”、“喘证”、“咳嗽”等疾病中。目前尚未能以统一的中医病名进行归纳。肺为娇脏，主气司呼吸，“肺伤善痿”。肺痿病名首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫”不是ILD的典型症状，但ILD对肺功能的减少和进行性限制型通气功能障碍，这与“肺叶干枯，不能振举，水精不能四布，五经不能并行”（《医述》）；“肺叶枯燥，不能覆下，则翘举而气亦上逆”（《医学衷中参西录》）等有关肺痿的认识是一致的。ILD患者由咳嗽渐致气短、气喘乃至喘脱的演变过程，以及紫绀、杵状指、反复感染等临床特点是肺痿由阴伤而及气血，并兼夹痰热瘀浊的具体表现。因此将ILD归属于中医学“肺痿”的范畴。

病因病机

ILD包括许多病因各异，但临床表现和X线征象相仿的异质性疾病群。曹师认为该疾病群之病种太多，异质性太大，实践中常引起混乱。中医药疗法要针对那些病因不清，临床表现相似，病变无明显特征的炎性、纤维化疾病，如IPF等。IPF的确切发病机制尚不清楚。曹师参照中医学对肺痿的认识，认为IPF的发病与先天不足，禀赋薄弱，肺肾两虚有关。《医门法律》指出：“肺痿者，其积渐已非一日，其寒热不止一端，总由肾中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥，然后成之。”IPF的病理特点表现为肺泡炎演变为间质纤维化的过程。肺部反复感染，邪气稽留，宣肃不彻，肺中津液受损，渐生痰浊瘀血等病理产物。其病位在肺，与脾肾密切相关。病性以虚证为主，本虚而标实，虚在肺脾肾，实在痰热瘀浊。尤其是长期应用大剂量激素治疗的患者，其痰热瘀浊，痰瘀交阻的内伤实邪更为突出。IPF急性型病势凶险，多在半年内死亡；慢性型病势缓慢，自然病程2〜4年。病初即出现肺脾肾三脏功能受损，终至肺叶痿弱，失其宣降功能。有报道IPF与肺癌关系密切，慢性肺泡炎和纤维化过程中有癌基因表达的证据。IPF的病机变化取决于肺气盛衰和内伤实邪的进退。基底膜是肺泡上皮受损后再生的基础和阻止大分子物质及细胞成分进入肺泡腔的重要屏障，基底膜损伤导致肺纤维化和肺泡塌陷。因此，基底膜功能可以作为肺气盛衰的关键标志。基底膜损伤则肺气衰弱，宣降失司，故呼吸困难。总之，本虚与邪实相互影响，互为因果，形成因虚致实，因实致虚，虚者更虚，实者更实的病理特点。

治疗方法

目前认为治疗IPF的首选药物是皮质激素，其次为免疫抑制剂和中草药。曹师认为既然IPF属于肺痿范畴，那么《金匮要略》有关肺痿的认识仍有指导意义。清代喻昌提出的肺痿治则：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾……”（《医门法律》）既肯定了养阴益气润燥的根本大法，又否定了孙思邈“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例”的肺痿无实证观点。因此，喻昌的学说可以作为IPF辨证论治的依据。

IPF病情复杂，缠绵难愈，治疗难于速效。尽管皮质激素有确切的抗炎和调节免疫作用，降低免疫复合物含量，抑制肺泡内巨噬细胞的增殖和T淋巴细胞功能，降低AM产生趋化因子，并可使病程延至6年以上。但长期大剂量应用皮质激素必将严重影响免疫功能，增加继发感染、呼吸衰竭的可能性。因此，探讨中西医结合治疗IPF是临床研究IPF的必由之路。

对于确诊的IPF病人，无论早晚，必须选择皮质激素或免疫抑制剂和中药联合治疗的方法。中药的选择有单味药、统一复方和辨证论治3种途径。曹师认为临床最常见的IPF的辨证分型有肺肾两虚、痰瘀互结证和肺肾两虚、痰热蕴肺证两类。前者证见活动后呼吸困难，胸闷气短，动辄气喘，咳嗽，咯少量白粘痰，面晦唇绀，舌紫暗，舌下静脉怒张，苔薄白腻，脉滑或涩迟。后者证见活动后呼吸困难，胸闷气短，动辄气喘，咳嗽，咯中等量以上白粘痰或黄脓痰，时有发热，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑或细数。据临床观察应用大剂量皮质激素冲击疗法的初治病人，其阴虚内热之候往往比较明显，故以养阴清热为法，药用南沙参、麦冬、玄参、桑白皮、地骨皮、黄芩等。对于应用皮质激素而继发肺部感染的病人，其气阴两虚，痰热内蕴之候同样明显，故以益气养阴，清热化痰为法，药用太子参、南沙参、苍术、白术、猪苓、茯苓、黄芩、全瓜蒌、桑白皮、生蛤、葶苈子等。对于长期应用小剂量皮质激素而病情相对稳定的病人，以益气养阴，活血化瘀为法，药用南沙参、黄芪、苍术、白术、杏仁、桃仁、枳壳、郁金、紫石英等。现代药理研究表明活血化瘀药物对抗体形成细胞有明显抑制作用，对抗体也有明显抑制作用。周亚滨报道活血化瘀药物肺纤康可明显抑制平阳霉素所致小鼠肺纤维化的B细胞功能，中药组与模型组比较，其PFC和溶血素明显降低。因此，活血化瘀法必须贯穿于IPF的治疗始终。由于IPF患者肺内存在促凝活性亢进，张纾难认为可用桃仁、水蛭、莪术等改善其血液高粘滞状态。曹师认为活血化瘀药物的选择应以邪正盛衰为原则，避免用破血伤正之品，常用药物有郁金、桃仁、川芎、丹参、泽兰等。单味口服药剂量不宜过大，否则有碍胃伤脾之弊。静脉制剂可选用川芎嗪、丹参液和脉络宁等。

患者于年初出现运动后呼吸困难，并呈进行性加重，4月在南京某医院临床诊断为IPF。给予强的松每日30mg治疗3个月，临床症状缓解，全胸片提示病灶稳定无进展。强的松减量至每日20mg，并加服大剂量活血化瘀中药丹参30g，川芎20g，当归20g，桃仁20g，红花20g等，因服中药后出现胃肠道反应，故转诊江苏省中医院。患者就诊时尚有活动后呼吸困难。平素胸闷气短，动辄气喘，咯少量白粘痰，时有盗汗，大便偏干，溲出黄赤，食欲尚佳。舌微紫、苔薄白腻，脉细。查体：轻度柯兴氏面容，胸廓对称饱满，两肺呼吸音粗，右下肺闻及干啰音。査血沉64mm/h，类风湿因子弱阳性。全胸片示左中下肺见网状模糊影。动脉血气分析示pH：7.383，PC02：38.6mmHg，P0276.7mmHg，SaO2：94.8％，O2CT：21vol。肺功能示FVC：2.22L（55％），FEVL：2.00L（62％），MMV：60L（80％），MMF：5.4L/S（73％）。诊断：IPF。肺痿（气阴两虚，痰瘀交阻）。治则：益气养阴，化痰祛瘀。药用：南沙参、太子参、全瓜蒌、桑白皮、苍术、白术、猪苓、茯苓、杏仁、桃仁、枳壳、郁金等。服药1个月后，自觉症状基本缓解，复查全胸片病灶无变化，减强的松至每日10mg。再拟益气养阴，活血化瘀为治。药用：南沙参、黄芪、苍术、白术、杏仁、桃仁、枳壳、郁金、丹参、泽兰、紫石英等。续服2个月，并停用强的松，复查全胸片、血气分析无变化，肺功能已转正常。

（万毅刚 整理）