升清降浊，柔肝软坚

郑氏认为：本病之所以会产生气滞，血瘀，水蓄的病理变化，一责之于脏腑不和，气机阻滞，瘀血内生；二责之于水谷精微不得转输，而生湿浊，聚水为患。《易·系辞》曰：“万物出乎震”。震，东方也，一阳初升，生发之气始萌，在人身应之于肝，肝左旋，乃相生之义。若七情抑郁，肝失条达，生生之气违和，可导致气机阻滞，瘀血内生。《易·系辞》又曰：“坤也者地也，万物皆致养焉。”“土生万物，万物归土，寄旺于四季，具坤静之德，而有乾健之运，在人身应之于脾，主运化，与胃为表里，共司升清降浊之职，以传化出入滋荣一身。若酒食不节，损伤脾胃，健运失职，则清不升，而浊不降，清浊相溷，湿浊内生，瘀血与湿浊相互搏结，病延日久，可形成恶性循环，致开合不利，进而累及膀胱与肾。肝藏血，湿伤脾。故而，本病虽关乎肝、脾、肾，然重在肝、脾二脏耳。

或问：本病既属本虚标实之证，抑先攻后补，或先补后攻欤？兹根据多年实践体会：本病之虚可谓正气虚极，本病之实，则非外来之邪气，实乃精微物质不能转化变生病理产物，由虚致实耳，一味攻伐则正气愈虚，一味补虚则已成瘀滞难以消除，故当以补虚为主，攻邪为辅，逐步而来。

欲治是病，需先采用升清降浊，健脾益气之法，以化否为泰，俾精微得以转输而杜绝腹水之根。再配合养血柔肝，软坚散结法以消癥积，收效颇佳，具体而言：

1.针对蓄水，立升清降浊，健脾助运之法：本病患者之所苦莫过于腹胀如鼓，既然臌胀之作，源于精微不得转输，清浊相混，则分清泌浊，当为治疗之首务。取升麻入阳明，其性主升，可助脾气升清，再佐以泽泻补脾利前阴以降浊。然一升一降必赖于脾胃健运动能为枢，故以党参、白术、茯苓以振脾阳，使精微得以转输，达到水消胀减的目的。但本病既久难求速效，切勿操之过急，水到自然渠成，此即“治水者，若行其无事也。”

2.针对气滞血瘀，立柔肝软坚法：本病常见面色黧黑，唇曰益，腹部青筋毕露，肌肤甲错，蜘蛛痣，瘀斑，肝掌，挖鼻则鼻趣，刷牙则齿衄，甚则吐血、便血等一系列郁血症状。病虽始于肝郁气滞，然“肝体阴而用阳”，忌刚宜柔，肝体受损，阴血已亏，只宜柔肝养血，软坚散结，切忌疏肝攻伐之品。取当归、白芍、生熟地养血柔肝，柔而不滞，取鳖甲之咸寒软坚，牡蛎、山甲、地鳖虫皆为鳖甲之助，以缓和肝脏急迫之苦。

升清降浊法与柔肝软坚法，在使用过程中，并非绝然分开，二者当相辅相承。因为本病肝脾俱虚，只是在不同阶段所表现的症状有所侧重而已。一般而言，腹水胀甚，当以升清降浊，健脾助运为主，柔肝软坚为辅；腹水消后，还当辨别其舌苔，苔浊者提示脾气未升，输运未健，仍宜升清降浊，健脾益气，不宜骤转柔肝，苔净者，提示湿浊已化，肝体失用，可以柔肝软坚为主，佐以健脾升清。

本病在治疗过程中，要注意以下几点：

1.切不可见腹水不消而妄行攻下、峻下。《千金方》曰：“去水即去其气血也。”喻嘉言亦曰：“治臌胀以治水诸法施之，百无一愈者。”因此，峻下其水，不但伐其生生之气，且消其阴血耳。郑氏忆及年青时治是病，曾有教训：见患者苦于腹水，为急除其苦，率尔采取渗湿利水方法，结果愈利愈不利。有的用峻下逐水法，初觉水样便泻后腹较松，腹围亦有缩小，翌日复胀，又攻之泻下水样便，即不如初次量多，再攻之，似药石无灵，仅泻下少许，状如泡沫。亦有人用放水法治疗，殊不知放水后不到两天腹水更涨，腹围更大，而且所放出腹水腥如蛋清。考《千金方》记载：“而今有专门治肿胀者，用铜管子从脐下刺人，出水始射，顷刻盈罐，腹胀即消，以此水露一夜，明晨视之，浮面者是清水，中央者是淡血，沉底者是脂膏。盖病者清浊不分，气血皆变为水，决而出之，去水即去其气血也，虽一时暂快，或半月或一月肿胀仍作，再针之亦死，不针之亦死矣。”

2.精神疏畅与否，对本病的治疗影响殊大，要给病人精神上以安慰和鼓励，从而树立战胜疾病的信心。

3.本病还可以配合食疗，取甲鱼炖食，既可滋阴，又可柔肝软坚；取鲫鱼加葱管炖食，既可健脾，又可消肿。多吃酸性水果，因酸可入肝而柔肝；此外，饮食上宜少吃盐，多吃含蛋白质较高的食品。

4.若腹水呈血性，此属坏症，多为难治。

患者有“迁延性肝炎史”。近5个月来，心悸、疲乏无力，食欲不振等症状加剧，并出现脘胀胁痛，腹部逐日膨隆，齿龈出血，经检查肝肋下3cm，脾肋下6cm，腹部有移动性浊音。谷丙转氨酶30u，麝絮++，锌浊15u，麝浊1lu。超声波见较密微波伴有低小波，腹水未找到癌细胞，某医院给予保肝、止血、利尿等对症处理，并配合中药治疗。口服安体舒通，肌注水解蛋白等药，腹围曾一度缩小，但停药复发，再服上药无效，因病情未能控制，腹部逐日膨隆，始来本院门诊求治。症见：面色晦暗，精神萎靡，骨瘦如柴，腹胀气促，腹大如鼓（腹围87cm），青筋露绽，纳呆乏味，胁痛便溏，溲赤，舌暗紫，苔根浊，脉细缓。证属脾虚气滞，湿浊内阻，肝失条达，血瘀络脉，治宜疏肝健脾，升清降浊，益气通瘀。

加减：食不消化加山楂炭9g，川朴5g；胁痛加川楝子9g，元胡索5g。

患者服方20余剂，诸症锐减，于1974年1月19日复查腹部，叩诊移动性浊音消失，腹围缩小至76cm。食欲倍增，腹胀减轻，精神转佳，体重增加，小便清利，已能下地活动，只觉偶有胁部隐痛，苔质转红，脉缓，拟养肝健脾善其后。

嘱经常服用。随访已14年，未再复发。

临床观察本法施于女性疗效较好，用于男性疗效不甚满意，可能是男子少阴用事，女子厥阴用事，因禀性不同而有所差异耳，志之以俟贤达教正。

（江映红 整理）