胀满案绎

叶氏治疗臌胀，常用宣肺、调气利湿、泄木安土、活血通幽、温复脾肾诸法，此外还有一例用育阴利水，基本大法已备。他提出的“痞胀治在气，燥实治在血”，为其辨治臌胀的大纲，有一定指导意义。在治疗上，他慎用攻逐方法，在《三家医案》中曾总结说：“考古治胀名家，以通阳为务……议用局方禹余粮丸暖其水脏，攻其秽浊，俟其小效，兼进通阳刚补，是为虚症内伤胀满治法。至于攻泻劫夺，都为有形而设，与气伤之病不同也”；“历考治胀诸贤，河间分消三焦，戴人必攻六腑，此皆有余治法。今乃虚证，若呆纯补阳，适助其胀，议通阳明，兼泄厥阴法”（人参、川楝、延胡、麻仁、茯苓、茺蔚子）。叶氏治疗臌胀还说：“当以脾胃为病薮，太阴不运，阳明愈钝”尤重视用成药缓图脾胃，常用者有禹余粮丸、小温中丸两种。但两者有一定区别。禹余粮丸，方中以禹余粮、针砂、蛇含石三物为主，从温补脾元，调理肠胃着手，取祛湿利水之效。许叔微曾说：“既非大戟、甘遂、葶苈、芫花之比，又能量人虚实老壮”，再加入其他理气和血之品，药性平和，虚人也可服用。禹余粮丸，又名紫金丹，叶氏在原方中去附子、莪术、青皮，加茯苓，又名“针砂丸”。小温中丸，由二陈汤加苦参、黄连、针砂、白术、香附、神曲组成，从清化湿热着手，取祛湿利水之效，与禹余粮丸有异。叶氏在吞服这两个丸药时，为了和胃扶正，往往配以茯苓、白术、陈皮煎汤压服。

叶氏治疗胀满，除了重视宣肺，理脾胃外，还有一个特点，主张宣通和通阳。他说：“大凡经脉六腑之病，总以宣通为是”，“细推病属肝脾，气血不通，则为郁遏，久则阳微痹结，上下不行，有若否卦之义，阅医药或消或补，总不见效者，未知通阳之奥耳”；“考古治胀名家，必以通阳为务”。至于所谓宣通，他说：“初用疏滞，继通三焦，续进通幽”，“辛香通其经腑之邪”，因此他对张仲景的麻杏石甘汤、瓜蒌薤白汤、泻心汤、五苓散、牡蛎泽泻散、附子汤、真武汤，甚则白通汤，用来得心应手。他还将仲景的大黄蟅虫丸加减，以创宣通血络治胀之法，更为可贵。

辨治规律

1.肺气不宣：症见脘痹、腹胀、两便皆秘，治宜苦辛润降，开肺利水，用紫菀杏仁方（紫菀、杏仁、通草、郁金、山栀），兼进小温中丸。如症见咳嗽肉消、食下腹胀、大便稍利势减、兼之昼甚夜轻，为气机不宣，治宜宣肺利水，用米仁茯苓方（米仁、茯苓、泽泻、杏仁、寒水石）。如气郁单胀、上有咳喘、咳出脓血、治宜先宣通上焦法（紫菀、杏仁、萎皮、郁金、厚朴、大腹皮、桑皮、茯苓皮、黑山栀）。

2.湿热壅塞：湿甚热化，症见脘中满胀、呕逆，治宜苦辛，以泻心汤法，用川连黄芩方（川连、黄芩、枳实、半夏、姜汁、杏仁）。湿热兼脾胃气伤结聚，症见食入则胀满，治宜分利，疏胃宜清，调脾当暖，用茅术广皮方（生茅术、广皮、丁香皮、黄柏、草豆蔻、川连、厚朴、茯苓、泽泻、水法丸），或白术厚朴方（白术、厚朴、茯苓、猪苓、茵陈、通草），或用疏脾降胃方（金石斛、厚朴、枳实、橘白、苦参、神曲、茯苓皮、麦芽）。湿浊凝滞，腑阳不通，症见少腹单胀、二便通利后稍舒，或腹满下至少腹、腹痛泄泻、周身疥疮，治宜开太阳、通腑阳为要，用五苓散加椒目（猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝、椒目），或用猪苓泽泻方（猪苓、泽泻、海金沙、通草、椒目），或用四苓散加味（猪苓、茯苓、泽泻、生术、椒目）或用茵陈苓皮方（茵陈、茯苓皮、金斛、大腹皮、蚕砂、寒水石）。如果症见胀痛，又舌绛烦渴、不欲纳食、病属湿热，则桂、术不宜，用甘露饮加减（猪苓、茯苓、泽泻、寒水石、椒目、炒橘核）。

3.寒湿凝滞：单腹胀，以脾胃为病薮，太阴不运，阳明愈钝，症见宿痞、单腹胀、二便或通或闭、纳食必腹胀愈加、四肢恶冷，甚则热升衂血牙宣、脉左小弱、右缓大，治宜缓攻一法。轻则用桂枝大黄方（桂枝、大黄、白芍、厚朴、枳实、生干姜），或牡蛎泽泻散加减（牡蛎、泽泻、于术、桂枝、茯苓、厚朴重则用禹余粮丸（蛇含石、禹余粮、针砂、羌活、川芎、三棱、莪木、白蔻、白蒺藜、陈皮、青皮、木香、大茴、牛膝、当归、炮姜、附子、肉桂），或用玉壶丹配利水方（硫黄、麻油为丸，配以厚朴、砂仁、於术、猪苓、茯苓、泽泻煎送），或用针砂丸配苓术方（即禹余粮丸中去附子、莪术、青皮、加茯苓，配以茯苓、白术、广皮煎送）。如果脾肾阳伤，浊阴盘踞中宫，症见单腹鼓胀、妨食呕吐、面黄瘦、露筋，脉右涩左弱，治宜通阳驱浊，用干姜附子方（干姜、附子、猪苓、泽泻、椒目）或附子汤加减（人参、茯苓、生干姜、附子、泽泻）。如阴盛格阳，症见瘅胀腹皮反热、下肢怯冷、饮必沸汤、大小便不利，治宜反佐，用白通汤加减（干姜、附子、猪胆汁、葱白），或再加川乌、吴萸、川楝、小茴。

4.肝犯脾胃：肝胃不和，症见呕逆吐涎沫、䐜胀、舌微黄，治宜两和肝胃，用黄连温胆汤加减（半夏、茯苓、橘红、枳实、竹茹、川连、白芍），或半夏泻心汤加减（川连、黄芩、半夏、枳实、干姜、白芍、铁针），或桂枝干姜方（桂枝、干姜、青皮、吴萸、川楝、炒半夏），或大半夏汤加减（熟半夏、云苓、姜汁、人参），或茯苓钩藤方（茯苓、胡麻、橘红、钩藤、半夏、旋覆花）。肝胃不和，兼有湿热，症见腹满䐜胀、不饥不运、便难溺少、色黄形瘦、喜凉饮恶热，脉右缓涩、左弦劲，治宜分消法，用杏仁厚朴方（杏仁、厚朴、海金沙、香橼、郁金、莱菔子、木通、鸡内金），或川连内金方（川连、内金、枳实、陈皮、桔梗、瓜蒌仁、半夏、莱菔子、郁金、杏仁，姜汁、竹沥为丸），或钩藤丹皮方（钩藤、丹皮、黑山栀、川连、青皮、厚朴、莱菔子、橘白、薄荷），或茅术内金方（生茅术、内金、川连、厚朴、姜渣、针砂、椒目），或四逆散加减（白芍、枳实、柴胡、黄芩、半夏、杏仁、竹茹、生姜），或白术柴胡方（焦白术、半夏、柴胡、枳实、香附、广皮，干荷叶汤泛丸）。并且，他常合用丹溪小温中丸三钱（白术、茯苓、陈皮、熟半夏、甘草、神曲、香附、苦参、黄连、针砂）泄木安土，以缓治其胀。

肝脾不和，症见食入脘胀、恶心呕吐、泄泻，治宜泄木和脾，用逍遥散合左金丸。如兼见湿热，症见腹满便涩、舌黄微渴，用川连于术方（吴萸拌川连、生於术、川栋、山楂、黑山栀、厚朴、青皮、椒目），或四苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术）加椒目、厚朴、大腹皮、青皮。肝脾不和，清阳痹结，症见脘痛、食入不运、食减、腹形胀满、甚则胁肋皆胀、四肢不暖、大便旬日始通、形消色夺，脉右小促、左小弦劲，治宜通阳开结，用瓜蒌薤白汤（薤白、桂枝、瓜蒌仁、生姜、半夏、茯苓）。肝胃不和，症见妨食膑胀，治宜苦辛泄降为主，用越鞠丸加减（香附、川芎、半夏曲、橘红、黑栀、白芍、茯苓、麦芽）；如虚中夹实，用青皮香附方（青皮、香附、内金、茯苓、麦芽、香橼皮）。

5.气滞血涩：气郁，症见小腹坠胀，治宜辛香流气法，用金铃子散加味（川楝、延胡、小茴、黑山栀、木香、橘核，生香附磨汁泛丸）。气血不通，症见腹形胀满、按之微痛、大便旬日始通、四肢不暖、天寒时爪甲色紫、形消色夺，脉右小促、左小弦劲，治宜通阳理血，用薤白桂枝方（薤白汁、桂枝、瓜蒌仁、川楝子、半夏、茯苓、归须、桃仁、延胡，姜汁泛丸）。劳伤络瘀，症见失血之后、腹胀难运，治宜旋覆花汤加桃仁、大麦芽。瘀血壅滞，症见腹大蛊鼓，治宜温通，用桃仁承气汤加减（桃仁、肉桂、制大黄、椒目，香橼煎汤泛丸）。气血不调，兼有痰饮，症见胁肋少腹䐜胀，用桃仁延胡方（桃仁、延胡、归尾、小茴、香附、半夏、茯苓、橘红、神曲）。瘀热在血，症见胸不爽，少腹坠、能食不渴、二便涩少、脉实，治宜通幽法，用桃仁大黄方（桃仁、郁李仁、归尾、小茴、红花、制大黄、桂枝、川楝子）。

6.脾胃阳虚：胃阳虚，症见食谷不运、腹胀呕恶、大便不爽、色黄、脉弦，治当温通阳气，用吴萸半夏方（吴萸、半夏、荜拨、干姜、生姜汁、橘白）。脾阳虚，如症仅见食入䐜胀、或单腹胀、舌黄，治宜辛温开泄，温运脾阳，用白术广皮方（白术、广皮、茯苓、厚朴、淡附子、木瓜）。如症见胀满不运、便泄不爽、脉左弦，治宜温脾利湿，用草果仁茯苓皮方（草果仁、茯苓皮、大腹皮、广皮、青皮、厚朴、猪苓、椒目），或白术草果方（白术、草果、熟附、广皮、厚朴、茯苓、荜拨、猪苓）。脾胃阳虚，症见单腹胀、早上腹宽、暮夜气紧微硬、大便不爽、右胁痛、呕酸浊，治宜辛甘温中，用人参白术方（人参、白术、茯苓、肉桂、归身、益智、广皮、煨姜）。脾胃阳虚，兼有痰饮，症见胸腹胀满、痰多，用白术厚朴方（白术、茯苓、厚朴、肉桂）。

7.脾肾阳虚：症见食纳不适、肠鸣䐜胀、午后暮夜转甚、时泄，治宜温复脾肾，用人参附子方（人参、附子、干姜、茯苓、菟丝、胡芦巴）。如症见单腹胀、暮食不化、黎明瘕泄，用金匮肾气丸。如症见胀满，但屡通大便，胀势不减，为阳气愈伤，阴浊益壅，治宜通阳，用真武汤（白术、茯苓、白芍、附子、干姜）去白芍，加泽泻、椒目。如真阳大伤，症见面黄白、消瘦无神、腹大脐突、足冷肿重，治宜通阳泄浊，用附子椒目方（附子、椒目、干姜、炒小茴、车前子）。

8.脏阴亏损：症见气浮肤热、腹膨、脉数，阴亏渐及阳位，治从虚损，用猪肚丸（猪肚、黄连、炒小麦、天花粉、茯苓）。如瘕结阴络，络病善腹胀、二便不通，治用柏子仁松子仁方（桑叶、柏子仁、松子仁、黑芝麻，青果汁丸）。

一、琥珀麝香方

太平，左胁有形，渐次腹大，每投攻下泄夺，大便得泻，胀必少减；继则仍然不通，频频便下，希图暂缓，病中胀浮，下部如针刺，以决水之出，肿消，病仍下去。病患六年，久已断想此病之愈。要知此病，初由肝气不和，气聚成瘕，屡发攻泻，脾胃反伤，古云脐突伤脾，今之所苦，二便欲出，痛如刀刺，盖气胀久下，再夺其血，血液枯，气愈结矣，宣通宜以利窍润剂。

主治气结阻滞，肿胀，二便欲出则痛如刀割，下部如针刺。

方中以杜牛膝活血祛瘀，琥珀、麝香宣通利窍，大黑豆皮补肾顾阴。全方为通利小便，治肿胀的急治良方。

加减：二便通后，可减去琥珀、麝香之峻剂，加入冬葵子利尿、郁李仁润便、茺蔚子活血。

二、川连黄芩方

主治湿甚化热，脘中满胀，呕逆。

本方由半夏泻心汤化裁而成。方中以川连、黄芩清热，半夏、枳实、杏仁化湿，姜汁降逆止呕。全方有辛开苦降、清热化湿、降逆和胃之功。

三、茅术广皮方

主治湿热兼脾胃先伤，食之则胀满。

方中以茅术、草豆蔻、厚朴、丁香温运燥湿，川连、黄柏清热，茯苓、泽泻利水渗湿，广皮理气。本方疏胃用清，调脾用暖，寒湿并施，脾胃双调，与一般单纯清化湿热者不同。

四、疏脾降胃方

主治水湿内着，脾阳不运，胃府不降，食下膑胀，大便不爽，脉弦。

食下䐜胀，为脾气不升；大便不爽，为胃浊不降，故以广皮、神曲、麦芽疏脾中清阳，厚朴、枳壳降胃中浊气，脾胃同治，自然胀解便通。再配合苦参清利湿热，茯苓皮利水渗湿，金石斛清热护阴，更为全面。本方有疏脾降胃，清利湿热之功，使脾胃升降复常。不仅对于肿胀有效，而且对于痞满、不食、泄泻等症也可使用，是叶氏调治脾胃的一张良方。

五、杏仁厚朴方

主治肝木侵侮胃土，腑阳窒塞，腹满䐜胀，便难溺少，纳食几废，脉右缓涩，左弦劲。

方中以郁金、香橼疏解肝郁，杏仁、厚朴、莱菔子调理气机，海金沙、木通利水渗湿，内金健脾消积。全方有疏调肝胃、分消水湿之功，方药平和，以缓调取胜。

加减：宣浊利水，加槟榔、椒目。呕恶，加半夏、竹沥。还可兼服小温中丸以泄木安土。

六、钩藤丹皮方

主治肝木侮土，脾胃受伤，郁久气不转舒，聚而为热，膑胀减食。

方中以丹皮、山栀、川连、钩藤、薄荷梗清泄肝经之郁热，厚朴、青皮、莱菔子、橘白调理肝胃之气滞。全方有清肝热、调胃气之功。

加减：湿热甚，加猪苓、泽泻、茯苓皮、通草。肿甚而大便不通，加控涎丹六分。胀满甚，可兼吞小温中丸三钱，以泄肝和胃。

七、薤白桂枝方

薤白桂枝瓜蒌仁生姜半夏茯苓

主治肝脾不和，气血不通，郁遏日久，阳微痹结，上下不行，脘中卒痛，有形梗突，食减不适，食入不运，腹形胀满，胁肋皆胀，四肢不暖，脉右小促，左小弦劲。

方义：方中以薤白、桂枝、姜汁通阳，半夏、茯苓、瓜蒌仁祛痰湿，归须、桃仁、延胡活血通络，川楝子皮疏肝理气。本方为活血化痰、通阳理气的缓治方，也可治胸痹、心痛。

八、桃仁延胡方

主治气血不调，痰饮渐聚，胁肋少腹䐜胀。

方中以桃仁、延胡、归尾活血通络，香附、橘红、小茴理气疏郁，半夏、茯苓、神曲化痰和胃。本方肝胃同治，理气活血，化痰和中。

加减：二便涩少，加郁李仁、大黄、桂枝通幽。疏肝，还可加入川楝子。

九、草果茯苓皮方

主治：脾阳不运，水湿泛滥，胀满不运，便泄不爽，脉左弦。

方中以草果温运脾阳，广皮、青皮、厚朴理气，茯苓皮、大腹皮、猪苓、椒目利水。全方有温通脾阳、调气利湿之功。与实脾饮相比，实脾饮以温运脾阳为主，本方以调气利湿主。

加减：脾阳虚，加白术、附子、荜拨。

十、白术厚朴方

主治脾虚不运，气壅成胀，湿聚成肿，胸腹胀满，痰多足肿。

叶氏说：“《本草》云，厚朴与白术能治虚胀，仿洁古枳术之意也。佐茯苓通胃阳，肉桂入血络，则痛邪可却矣。”叶方中常仿张洁古枳术丸，以厚朴代枳实，用白术、厚朴为对药，配合其他药物治疗，足见是叶氏的有效方之一。

加减：脾阳不运，加草果、附子、广皮、茯苓。水湿肿甚，加大腹皮、广皮、椒目、猪苓、泽泻。苔腻湿重，可以茅术代白术。

十—、人参附子方

主治脾肾阳衰，食纳不适，肠鸣膑胀，午后暮夜为甚，时泄泻。

叶氏说：“此治阳明之阳也。若参入白术、甘草，则兼走太阴矣。”可见本方主要为肾胃阳虚而设。方中以菟丝子、胡芦巴、附子温肾阳，人参、干姜温胃阳，茯苓利湿。本方以温复肾胃之阳为主。

加减：脾阳不足，可加白术、甘草。脾肾阳虚，可兼服玉壶丸五分。呕逆，加半夏、枳实、姜汁。

（据陈克正主编《叶天士诊治大全》改写）