积聚案绎

叶氏治疗积聚，主要分为气血两纲，叶氏说：“初为气结在经，久则血伤入络”。气分受病，以脾胃气伤为主，常夹有湿、食、痰、热、寒等，叶氏宗东垣疏补兼施，以运脾祛邪为法。运脾，如於术、内金、枳实为主；必配以理气药。祛邪者，化湿用苍术、厚朴，消食用山楂、莱菔子，化痰用蛤粉、白芥子、瓜蒌皮，清热用黄芩、黄连、芦荟，温胃用吴萸、丁香，温脾用草果、荜澄茄。其中消积破癥药，以阿魏为甚。

血分受病，叶氏提示要讲究络病工夫，他说：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾……血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”如果仅是一般的气血凝滞，叶氏也仅用当归、桃仁、益母草之类即可获效。如果病久血伤入络，必须用虫蚁通络法。络病，其邪伏匿于血络深沉之所，攻补消磨都不能取效，必须用虫蚁动物药，借其体阴用阳之功，才能入阴通阳，剔邪外泄，通络治顽。叶氏除用蜣乡、蟅虫、鳖甲、山甲、麝香等外，还常配以辛泄、润泽之品。辛泄，如当归须、桃仁、香附、茴香、薤白；润泽，如牡蛎、夏枯草、鹿角霜。

叶氏治疗积聚，还有一个特点，常用丸剂缓攻。因为积聚乃由邪气留滞不去而成，所以疏通祛邪也不可急切求功；况且病久正气已怯，更需缓攻取效。俞震在《古今医案按》中说：“阅叶氏医案积聚门，只用鸡肫皮、莱菔子、蛤粉、芥子、蜣螂、蟅虫、青、朴等，并无古方狠药，其理尤可想见。”

一、病在气分

1.肝木犯土：腹胀满痛，气下鸣响，此属肝木犯土、中虚挟滞之证，治疗不可攻伐消导，否则必变腹满，宜温中理气，用丁香厚朴方（丁香、厚朴、茯苓、白芍、广皮、益智仁）。如胃阳虚而浊阴踞，用人参吴萸方（人参、吴萸、半夏、姜汁、茯苓、川楝、牡蛎），或厚朴肉桂方（厚朴、姜渣、白蒺藜、肉桂、茯苓、广皮白），以温通阳明、疏肝软坚。

2.脾气受伤：症见面色黄滞、腹大青筋皆露、颈脉震动、痞满积聚、脉弦大，这属气分受病，脾胃受伤，正气已怯，治宜疏补兼施，用於术鸡肫方（於术、内金、川连、厚朴、新会皮，姜疮、水泛丸），或白术三棱方（白术、茯苓、三棱、白蒺藜、青皮、厚朴、桂心、莪术、麦芽、姜黄），或绛矾丸（皂矾、苍术、厚朴、陈皮、甘草、红枣、姜半夏），以健脾消结。

3.湿热积聚：症见食物不化、聚积便秘，治宜清热运湿，用黄芩枳实方（黄芩、枳实、广皮、莱菔子、白芍、白术、苍术、炙内金，水泛丸甚则治宜清热导滞，用川连芦荟方（川连、芦荟、鸡内金、煨木香、小青皮、莱菔子、山楂、厚朴，蒸饼为小丸）。

4.气聚痰凝：症见右胁有形高突，按之无痛，治宜化痰宣通，用蛤粉白芥子方（蛤粉、白芥子、瓜蒌皮、黑栀皮、半夏、郁金、橘红、萎皮）。如症见左胁癖积、大便艰涩，治用半夏枳实方（半夏、生姜渣、枳实、杏仁、瓜蒌仁、麦芽）。如痰凝气血交结，络中不和，攻补皆不去病，仿五积散以疏通缓逐为法，用内金海浮石方（内金、海浮石、蛤粉、归须、桃仁、半夏、瓜蒌仁、枳实、山楂）。

5.浊阴凝聚：症见疝瘕，卧则痛厉，交夏病加，春至痛缓，脉沉而微，舌白似粉，治宜以纯刚药直走浊阴凝结之处，用通脉四逆汤加减（附子、干姜、猪胆汁）。如症见脐右腹高突硬起，如怀胎妊、按之坚、推之移、治宜理气，用山甲麝香方（山甲、椒目、桂枝、川楝、小茴、茯苓、麝香、白芥子）。如寒痰凝滞，症见病后左胁起有形坚凝无痛胀、下焦常冷，治宜温通阳气，用牡蛎肉桂方（牡蛎、姜汁炒南星、肉桂、白附子、当归身、川芎，姜汁泛丸）。

6.阳气已虚：如脾胃阳气已虚，症见积聚在左胁之旁、喜暖恶寒，治宜温运宣通，用草果荜拨方（草果、荜拨、鸡内金、砂仁壳、厚朴、广皮阿魏捣丸）。如下焦阳虚，气不能运化，症见膈间肿横如臂、坚硬痛楚，体髀珩股皆肿，治宜温补下焦阳气，用川附荜澄茄方（川附、荜澄茄、人参、鹿茸、茯苓）。如下焦阳虚，厥气犯胃，症见产后左小腹结块、发时小腹胀痛、上攻膈间、饮食入胃即吐，治宜温运消痞，用茴香当归方合阿魏丸（炒茴香、桂酒炒当归、鹿角霜、山楂、川芎、菟丝子，煎送阿魏丸七分）。

二、病入血分

血络凝着，症见初病胀痛无形、久则形坚如梗、着而不移，脉弦缓、或数左大、或数坚，初为气结在经，久则血伤入络，治宜虫蚁通络，用蜣螂蟅虫方（蜣螂虫、蟅虫、当归须、桃仁、川郁金、川芎、生香附、煨木香、生牡娠、夏枯草，大酒曲末加水糊丸）或鳖甲丹皮方（鳖甲、丹皮、橘红、桃仁、牡蛎、白蒺藜），或金铃子散加味（元胡、川楝、莪术、桃仁、鳖甲、地鳖虫、麝香、楂炭）。如果阴邪聚络，则宜辛温入血络法，用归须延胡方（当归须、延胡、官桂、橘核、薤白），或桃仁阿魏方（桃仁、阿魏、山甲、鳖甲、麝香，为九）。以上诸方，皆用于积在胁侧为主。如果积在脐上，称“伏梁”者，用厚朴青皮方（厚朴、青皮、当归、郁金、益母草、茯苓、泽泻），或以桃仁、茺蔚子易当归、益母草。如积在少腹，症见妇女经水半年不来，越日必有寒热、少腹聚瘕，治宜活血软坚，用地鳖虫麝香丸（地鳖虫、延胡、山楂、桃仁、莪术、川楝子、麝香为末，青鳖甲捣碎用无灰酒煮汁为丸，益母草汤送下）。如少腹癥积、不时攻逆作痛、心中嘈杂，本当宜攻泄，但营血颇虚，不宜和之，用旋覆花汤（旋覆花、新绛、青葱茎）加桃仁、柏子仁、料豆衣。

一、人参吴萸方

葛又，下午倦甚，暮夜痛发，阳微，阴浊乃踞，用温通阳明法。

人参吴萸半夏姜汁茯苓炒白芍

主治：肝木犯土，中虚阳微，阴浊留踞，腹痛突如有形，缓则无迹，气下鸣响，下午倦甚，暮夜痛发。

方中以人参、茯苓健中，吴萸、半夏、姜汁温胃化浊，川楝、牡蛎疏肝制木。全方温胃疏肝，对胃虚肝侮有浊滞者甚宜。

加减：方中可以丁香易吴萸、姜汁。气滞，可加厚朴、陈皮。泄泻，可加益智仁。

二、於术鸡肫方

主治脾胃受伤，气分受病，积聚内起，痞满势成，面色黄滞，腹大青筋皆露，脉弦大。

方中以於术健脾，内金运脾消积，厚朴、陈皮理气宽中，川连配姜渣辛开苦降开痞。全方有运脾消积开痞之功，以丸剂缓图收效。

三、川连芦荟方

主治：气滞湿热积聚积于肠胃，积聚，便秘，食物不化。

方中以川连、芦荟清泻肠胃之热积，内金、莱菔子、山楂消食化滞，木香、青皮、厚朴理气化湿。上药制成丸剂，以清理肠胃湿热食滞为法。

加减：如嫌芦荟、川连清泻太峻，也可改用黄芩、枳实清疏。如湿重，可加白术、苍术。

四、蛤粉白芥子方

主治气聚痰凝，右胁有形高突，按之无痛。

方中以蛤粉、白芥子祛除痰凝为君，蒌皮、半夏、郁金、橘红协助君药理气化痰，姜皮辛温化饮，山栀清泄郁热。全方虽以化痰理气为主，但组方比较周到。

五、蜣螂蟅虫方

主治血络凝着，右胸胁形高微突，形坚如梗，已有三年。

方中以蜣螂虫、地鳖虫为君，两味都咸寒入肝，破血逐瘀消癥，取虫蚁飞走，以达宣通攻积除坚之效。配以归须、桃仁、川芎、川郁金活血通络，香附、木香理气，牡蛎、夏枯草软坚散结。又引以酒曲、陈酒行散，有缓缓活血消结之功。本方既有蜣螂、蟅虫辛通，又有牡蛎、夏枯草润泽软坚，组方比较严密，是治疗癥块的良方。

加减：方中蜣螂、蟅虫、夏枯草三味性均寒，如属阴邪血凝，也可易以官桂、薤白辛温入血络。

六、厚朴青皮方

主治气血凝滞，伏梁，脉数左大。

方中以益母草、当归活血通络，厚朴、青皮、郁金理气，茯苓，泽泻利水湿。本方以气血分消为法，是治血络凝阻的轻方。

加减：活血，如不用益母草、当归，可易以桃仁、茺蔚子。理气，还可酌加枳实。

七、桃仁阿魏方

主治：疟疾后气血凝滞，左胁成痞，连于胃脘，按之痛甚。

方中以桃仁活血化瘀为君，阿魏、山甲、鳖甲软坚散结，佐以麝香辛温香窜入络。全方有活血散结消痞之功。对脾肿大有良效。

八、草果荜拨方

病因食物不节，其受病在脾胃，既成形象在左胁之旁，是五积六聚，喜暖恶寒，阳气久伤，温剂必佐宣通，食物宜慎。

主治脾胃阳气久伤，积聚在左胁之旁，喜暖恶寒。方中以草果、荜拨温中燥湿散寒，内金、阿魏消积散癥，砂仁、厚朴理气宽中。全方温中消积散癥，正如叶氏所说：“温剂必佐宣通。”

（据陈克正主编《叶天士诊治大全》改写）