痞痛求通降 临证仗经方

名医简介

江心镜(1916〜1991),江西波阳老中医

气窒胀满善用厚朴半夏

《伤寒论》66条曰:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。”先生认为,此条所论腹胀满,并非指实满,乃由脾虚,胃气逆阻,痰食滞气不行,虚实挟杂于中所致。“发汗后”必是指汗多伤阳,气窒不行也,攻之则伤阳,补之则愈滞,当然伤阳是为病因之一端,不可拘泥,临床亦有心思伤脾,胃失和降;房事伤肾,脾失温煦;郁气伤脾,运化失常;郁热伤阴,气滞不行,均是胀满气窒之成因,均可用厚朴半夏汤,先生常用此方治胃下垂引起腹胀,同时灵活应用治疗各种胃病。

程某,男,39岁,教师,胃脘部疼痛多年不已,8年前发病是以饭前腹痛,饭后痛减,痛时喜温喜按,时反酸水。经X线钡餐示:十二指肠球部溃疡。经服用西药胃得乐,胃痛好转过2年,近胃脘部疼痛复作,每遇情志不遂及春夏之交发病,发时以腹胀满,心中痞塞,呃气纳呆为主。刻诊,1987年4月某日,因批改作业加夜班,复由杂食所伤,而发上腹部胀痛,腹满呃气,痞塞不舒,纳呆,不反酸水,西医拟诊为慢性胃窦炎,舌质红、苔黄,脉细弱偏弦,大便不畅,初投半夏泻心汤无效。江师辨为:心思伤脾,杂滞痰气阻中,拟用厚朴生姜甘草半夏人参汤。

处方:

太子参15g、厚朴15g、法半夏12g、大腹皮15g、干姜3g、黄芩10g、焦楂12g、谷芽30g。

3剂后频频矢气,腹胀痞塞逐渐减轻,患者自觉若有沉石自心中拿掉,脉仍细,舌淡。守原方加蒲公英20g,3剂病瘥,随访一直未复发。

江师谓此条适应症,常表现心下满痛,痞塞隐隐不舒,呃气纳谷不馨,大便不畅,或溏而不爽,以太子参易党参,党参虽补力强,但味甘易壅塞中阳,太子参性平,气阴双补而无生胀之弊;胀甚除甘草,加大腹皮;如挟湿热滞痰加黄芩;寒甚除生姜,加干姜;兼外感寒湿除人参,加藿香、苏梗、佩兰;胃阴不足,以党参易北沙参、麦门冬,即变一贯煎加厚朴、法半夏;食滞不化加鸡内金、焦楂炭。

疼痛不止常用大黄通腑

脾胃属中土,主运化吸收,运而不化则易阻滞,食伤不当,也易运化失常,一个是先虚后实,一个是先实后再虚,均因不通而致痛。痛是胃病主症之一,先生根据“所谓五藏者,藏精气而不泻也,故满而不能实;六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也”的理论,喜用补脾胃药及通胃腑药相结合治疗胃病之痛症。《伤寒论》279条:“大实痛者桂枝加大黄汤主之。”先生对本条理解是,腹痛本来加白芍,与桂枝就有和解治痛之用,为何加大黄·必定是邪气成聚,实滞不去,以桂枝汤和脾阳,大黄通胃腑也,这是《伤寒论》应用攻补法治胃痛的范例。所谓“大实痛”指胃腑大实,治实而又和调脾阳,脾胃阳虚用桂枝、白芍;胃滞积聚以大黄通之。若属脾气虚,而又挟胃肠之腑实,不是止痛药所能及,必以黄芪、党参益气和阳,用大黄通腑,化瘀止痛;若胃阴虚而挟积滞,先生常用养胃阴与通实滞之大黄相配,相得益彰。

王某,女,42岁,近因筹建厂房,操劳多虑,复因遇事不悦,而发腹痛。刻诊,患者形瘦,捧腹而至,述其胃脘部疼痛,呃气,时剧时缓,说话声音低弱,食后痛减,原检查有慢性胃炎,睡眠不佳,纳食无味,舌质红、苔薄白,脉细弦。用过解郁理气之类药,呃气稍减,腹痛如前,转江师诊之,细问其大便通否,曰正常,再问其有便欲解而未解完之症,辨为忧思郁气伤脾,胃虚而积滞不去。

处方:

黄芪30g、党参15g、煅牡蛎30g、煅龙骨30g、大黄10g、酸枣仁15g、桂枝10g、炒白芍15g、黄芩15g、法半夏15g、香附10g、降香10g、谷芽30g。

3剂,药后大便通畅,腹痛减半,睡眠转佳,守原方加淮山药20g,鸡内金10g,5剂病愈,随访3年多未发。

此案虽以忧思伤脾,运化失职,胃腑挟滞为主要病机,江师用大黄加在大队收敛心气与补益脾气药中,通过泄浊解郁取得止痛的效果,可见先师对经方不仅理解透彻而且敢大胆创新。

病挟不寐,先以安神

前贤早有名训:“胃不和则寐不安。”指脾胃有病变,消化吸收不好,会影响神志方面的变化,反过来,由于情志的抑郁不畅,肝气不调达,又会影响脾胃的消化吸收。《金匮》18条曰:“虚劳,虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”条文中以“虚劳”、“虚烦”冠首,说明是阴虚阳胜,虚热内扰而烦不得眠,这与归脾汤的心脾两虚证不同,与心热阴虚的黄连阿胶汤之证亦不一样。先师认为此证是因肝阴不足,疏泄失常,火扰神明而失眠,若犯及脾胃则可腹痛,使脾胃运化失常,相当于现代医学的胃神经官能症,如以失眠为重,而腹痛、胃脘不舒,当以安眠为主,治胃为次。

李某,男,45岁,工人,发胃脘痛,数月不愈,形体瘦弱,面色少华,纳差,失眠多梦。刻诊,近因胃脘部疼痛,数日不寐,食量减少,伴头昏心悸,发早脱而稀疏,X线检查为慢性浅表性胃炎,舌红苔黄,脉细弦,曾服过许多治胃及安神药无效,患者苦恼,先师辨为脾肾两亏,肝阴不足,郁火上浮,胃纳失常,为《伤寒论》酸枣仁汤证。

处方:

酸枣仁15g、茯神15g、知母12g、川芎10g、太子参15g、合欢皮12g、谷芽30g、甘草10g。

3剂。服至第二剂得酣睡一晚,胃痛减轻,纳增,舌仍红、苔薄黄,脉细,再拟上方加炒白芍15g,当归10g,黄精20g,3剂,胃病基本减除,睡眠饮食正常,以六味地黄丸善后,随访4〜5年未发。

本案以安神宁志为主,并未专治胃而使胃病好转。因本患者由于劳累过度,而致肝肾两亏,虚火扰及脾胃,而导致胃痛,和一般胃病不同,故抓住不寐、虚劳之主症,使病得到扭转而痊。

(章新亮 整理)

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摘自《古今名医临证金鉴·胃痛痞满卷》
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