治疗食管贲门失弛缓症的经验

中医认为，食管即为脘管，其连接胃。胃属中焦，与脾土相表里，胃主受纳，以通降为和；脾主运化，以升清为顺，脾升有助于胃降。肝主疏泄，能调节脾升胃降。故倘若胃、脾、肝之病变，均可致胃失和降。梁老认为，本病之发，多因忧思伤脾，脾失健运，痰浊内生；或恼怒郁思伤肝，肝气横胃，气机郁滞；或饮食燥热，耗伤津液，胃阴受损。痰浊与郁气交结阻于脘管，或阴津不得以上承，脘管涩滞，均可致胃气不通，难以顺降，产生胸脘疼痛，吞咽受阻，食入即吐之症。本病以气滞痰阻为标，以气阴不足为本。初起标实为主，中期虚实挟杂，后期多为本虚。有的病例可因水谷不入，精微乏源，气血不得生化，五脏失养俱虚，最终致面色㿠白，头晕目眩，形体羸瘦，肢体浮肿等阴伤血枯、阳气虚亏之危候。

梁老认为辨治本病关键在于早期诊断和早期治疗。初起的临床表现是吞咽困难，食物返流和胸骨后疼痛三大症状。辨治主要根据其脉症分为：气郁不舒、痰气交阻和津伤热结三型，分别施以疏肝理气、开郁化痰、养阴清热之法，选用柴胡疏肝汤、半夏厚朴汤、沙参麦冬汤等。梁老认为辨证分型选药固然重要，但还应重视抓主症，定专法，用专药。其辨治本病的主要方法有以下几种。

辛开苦泄法即以辛味药与苦味药合用。梁老认为，本病之吞咽不顺、胸骨后疼痛与情绪因素关系密切，常因情绪波动而时轻时重。这是因为肝郁不畅所致。当胸骨后呈烧灼样痛，则为气郁化热，灼伤脘管。所以重视用辛开苦泄法。辛开可宣通气机，苦泄可清泻郁热，两者合用，调和寒热以止噎。常用辛开药有郁金、法半夏、橘皮、香附等；苦泄药有黄连、黄芩、蒲公英、枳壳等。本法之运用，难免有伤阴之弊，因而遣方之中可适加柔润之品以防过燥，如麦冬、花粉、白芍等。

降逆止呕法病情稍重患者除了进食吞咽不顺，胸骨后疼痛外，还出现食入即吐之候。梁老认为，此病虽在脘管，但脘管乃属胃气所主，此症因胃失和降反而上逆所致，所以降逆止呕是治疗本症的重要法则。常用药有法半夏、生姜、橘皮、藿香，适用于痰阻气滞者。若为燥热伤阴，则选用竹茹配芦根，或竹茹配花粉，以清润降逆。对于用一般降逆止呕法不效者，常用重镇降逆法，选用代赭石配旋覆花。但梁老指出，在用降逆止呕法时，勿忘行气解郁，因本病之胃气上逆与肝气郁结有关，故常配用郁金、枳壳、佛手、香附等，意在“泄厥阴以和阳明”。

升阳降浊法本病之发，有部分是因脾气虚弱，痰浊内生，阻滞气机，胃失和降所致。对于此类病人，梁老主张运用升阳降浊法。升阳即升脾之阳气，降浊乃降胃之痰浊。常用黄芪、党参配柴胡、升麻以升清阳，用法半夏、陈皮、藿香、沉香以降浊阴。笔者始恐用升提药会加重吞咽不顺及食入即呕症状，后来在临床实践中体会到病人不但不会因服升提药而使胃气上逆，反而其胃之和降较顺畅，吞咽困难及呕吐症状减轻或缓解，此乃“脾升促胃降”之理。当然，这并不能单纯用健脾益气升阳法，而是要结合运用和胃降浊法或降逆止呕法，通过健脾、醒脾、燥脾，以断痰浊之源；化痰、降浊、和胃以顺胃降之气，从而起到畅膈顺咽止呕作用。

祛风解痉法一般医家较少运用祛风解痉法治疗脾胃病，而梁老认为脾胃病与肝的关系密切，肝主疏泄功能可调整脾之运化、胃之受纳功能。肝为刚脏，体阴用阳，性烈主动。即使肝气郁结，郁久也可化气为亢，旺气为风。肝气过亢，则“侮己所不胜”，“木旺乘土”，影响脾升胃降功能。所以，对于肝气由郁致亢，化旺为风之噎膈者，梁老常结合运用敛肝祛风解痉法，如方中选加白芍、威灵仙、僵蚕、干地龙、全蝎等。根据现代中药药理研究，此类药有解除平滑肌痉挛作用。

例2张某，男，45岁，因吞咽不顺反复发作2个月来诊。患者于2个月前因工作紧张后出现吞咽不顺畅，进食时胸骨后顶痛感，症状时作时止，有时饮水亦发。曾做纤维胃镜检查未发现食管、胃、十二指肠器质性病变，X线钡餐检查示钡剂通过贲门困难，诊断为“食管贲门失弛缓症”。服用安定、心痛定、普鲁苯辛等药治疗，症状时有发作，不能完全缓解，遂来求诊。症见口干苦，睡眠差，易烦躁，舌质红，苔微黄腻，脉弦略数。中医诊断为噎膈。辨证为肝郁气滞，痰气交阻，兼有郁热，胃失和降。治以疏肝化痰，清热和胃。

处方：

连服7剂，吞咽顺畅，胸痛缓解。后续以原方加减调治，一直无发作，精神状态颇佳。

例2陈某，女，38岁。因发作性吞咽不顺3个月，食入即吐5天而来诊。患者3个月前因过食生冷后出现吞咽不畅，曾在外院检查诊断为食管贲门失弛缓症。近5天来食入即吐，伴疲倦，面色㿠白，胸闷不畅，胃纳不佳，腹胀便溏，舌质淡胖、苔白腻，脉缓无力。中医诊断为噎膈。辨证为脾胃气虚，痰浊中阻。治以健脾益气，升清降浊。

处方：

服药1剂，吞咽困难及食入即吐症状减轻。继续调治2个月，精神胃纳均好，面色红润，大便正常，腹胀缓解，无吞咽不顺及呕吐发作。

（黄穗平 整理）