名医简介
董建华（1918〜），北京中医药大学教授，工程院士。胃痞壅滞，主用通降，慎用开破胃痞是指胃脘部痞塞满闷、疼痛、嘈杂纳少，大便或干或稀的一种病证，其病位在胃，与肝、脾关系密切。生理上，胃主通降，以降为顺；肝主疏泄，调畅气机；脾主升清，以升为健。若脾失健运，胃失和降，肝气郁结，疏泄不利，均可直接影响气机的通畅，三者相互影响，互为因果。如木郁不能疏土，可致肝胃不和或肝脾不调；脾不升清，胃不和降，则升降气机痞塞，或逆乱失常，导致气滞中满；脾胃不和，则木可侮之，使气机乖常而生痞满。董师认为其总的病机是以气机停滞，脾胃升降失常，以“滞”为重点，因此治疗强调以通降为法，顺应胃的生理特性。董师临床上见胃气壅滞者，治以和胃理气通降；肝胃不和者，治以疏肝和胃通降；饮食停滞者，治以消食导滞通降；湿热中阻，治以清热化湿通降；实热壅滞者，治以清热泻腑通降；脾胃气虚者，治以健脾益气通降；脾胃阳虚者，治以温养脾胃通降；胃阴不足者，治以养阴益胃通降。具体运用理气通降之药既要区分上焦、中焦、下焦和气滞所属脏腑，又要区别药性的寒热温凉。如病在上焦，用旋覆花，广郁金、柴胡、降香；病在中焦，选用陈皮、枳壳、香橼皮、佛手；病在下焦，则选用乌药、槟榔、川楝子、小茴香等；病在肠道，则多选用木香、枳实、槟榔等。如需温而通滞，多用乌药、陈皮、木香、砂仁、苏梗、荜澄茄等。因胃痞多为本虚标实之证，董师治疗常先通后补，或通补兼施，做到补而不碍气机，调气而不伤正，慎用开破之品，如三棱、莪术等药。
癌满兼痛，气血同病，调和气血胃痞初起多见胃脘痞塞满闷，触之无形不痛，久之多兼有胀痛、灼痛，或刺痛。胃为多气多血之腑，外邪内积，郁于其中，气血必受其阻。一般初起在气，日久病由气入血，导致气血同病。气滞则血行不利，血行迟缓而形成血瘀。董师常采用调气以和血，调血以和气之法进行治疗。症见胀满疼痛并重者，属于血瘀轻证，予自拟金延香附汤，药用金铃子、延胡索、香附、陈皮、枳壳、大腹皮等。金铃子行气中之血滞；延胡索行血中之气滞；香附入肝理气解郁止痛，主入气分，行气时兼行气中血滞，为气中血药。上述三药配合，既能活血止痛，又能理气宽中。陈皮理气和胃化湿，与金铃子、延胡索、香附为伍，既能活血止痛和胃，又能舒肝理气，配合枳壳、大腹皮，取其下气消胀除满，通利大小肠。如气血郁久，化热化火，伴见灼痛或烧心、反酸者，可加黄连、吴茱萸清火解郁行气，煅瓦楞子化瘀止酸。若见胃脘胀痛，喜温畏寒者，可加用高良姜、肉桂、甘松以行气散寒止痛。如见心烦喜呕、舌红苔黄者，可加山栀、黄芩清热除烦。血瘀日久，瘀久入络，阻滞血脉，伴见胃脘刺痛，则为血瘀重证，予自拟猥皮香虫汤治疗，药用炙刺猥皮、炒九香虫、炒五灵脂、金铃子、延胡索、制乳香、制没药、香橼皮、佛手等。方中刺猥皮逐瘀滞、疏逆气，九香虫通气止痛止血，再配合五灵脂、金铃子、延胡索、乳香、没药等行气活血，化瘀止痛之品，以加强其疗效。兼出血者，加蒲黄炭、三七粉、海螵蛸等化瘀止血；热象明显者，加山栀、黄芩等清热泻火；大便干结者，加酒军等泄热通脏腑；阴液不足者，加沙参、石斛、芦根等养阴益胃。
痞满壅塞，湿邪为犯，燥润相济脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，脾胃互为表里，共同完成饮食物的消化吸收功能。湿为阴邪，易首先犯脾，困阻脾胃，阻遏气机，影响脾胃升降功能失常，导致痞满的发生。治疗应以祛湿为主，但有芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿、健脾化湿之分，热化者宜清热，寒化者宜温燥。症见胃脘痞满，纳呆乏力，舌苔腻，脉濡滑者，宜芳香化湿为主，或佐以淡渗利湿、苦温燥湿，药用藿香、佩兰、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手、芦根、焦三仙等；口干不欲饮，苔白腻者，宜加苍术、厚朴、陈皮、清半夏等苦温燥湿之品，小便不利者，宜加茯苓、通草、车前子等淡渗之品。湿邪化热，湿热阻滞脾胃，气机不畅，症见胃脘痞满，纳呆乏力，口干口苦，粘滞不畅，大便不畅，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉濡数，宜清热化湿，药用黄芩、黄连、清豆卷、滑石、藿香、佩兰、芦根、香橼皮、佛手、大腹皮、焦三仙等；大便干结者，加用枳实、全瓜蒌或酒军。脾失健运，水湿内停，脾虚湿阻，气机不畅，症见脘腹胀闷，食后更甚，大便稀溏，苔薄腻，脉濡细，宜健脾化湿为主，药用扁豆、木香、砂仁、藿香、佩兰、生苡仁、茯苓、通草、枳壳、香橼皮、佛手等；脾阳不振，腹中振水声，加用肉桂、干姜等。芳化、苦温、淡渗之品，均易伤阴，湿从热化，热易伤阴，故治疗时不忘在治湿的同时，加用芦根之类，生津而不留湿，养阴而不敛邪，燥润相济，而达到治疗目的。
癌满纳呆，脾胃同病，健脾益胃食欲不振是胃痞最常见症状之一，临床表现初起见胃脘痞满，食后加重，空腹时痞满减轻，后期餐前及餐后胃脘痞满均甚，厌食纳呆。胃痞之初，食滞内停中脘，症见胃脘痞满而胀，厌食纳呆，嗳腐吞酸，大便泻出臭污如败卵等，治以消食导滞法，药用鸡内金、焦三仙、陈皮、清半夏、茯苓、莱菔子等；呕恶嗳腐者，加黄连、砂仁；大便稀溏者，加木香、砂仁、扁豆、炒白术。食滞内停，郁久化热，无形邪热与有形燥屎互结于内，出现腹胀而痛，大便干结难解，舌苔黄腻或黄燥焦黑，脉弦滑，当清热通腑，理气消胀，药用酒军、枳实、全瓜蒌、大腹皮、大腹子、香橼皮、佛手、黄连、黄芩、火麻仁、焦三仙、鸡内金等；药后大便仍不通者，加芒硝冲服；嗳气泛恶明显者，加陈皮、清半夏、竹茹。胃痞中后期出现厌食纳呆，董师认为病由胃及脾，属脾胃同病，当分清病位主次。病以脾为主者，脾气虚弱，健运失职，运化无力，不能为“胃行其津液”，饮食后加重脾脏负荷，脾气更惫，导致清气不升，浊气不降，症见脘腹痞胀，餐后痞胀加重，纳化呆钝，或胀有坠感，平卧则舒，神倦乏力等，胃肠钡餐造影或胃镜检查发现胃张力低下，蠕动缓慢，排空延缓，治疗宜健脾益气，药用黄芪、党参、土炒白术、升麻、柴胡调整脾胃运化功能，枳壳、陈皮等理气消胀，提高胃肠蠕动功能。气虚下陷，坠胀较甚者，加干荷叶、葛根以升阳举陷。脾阳不振，受凉或生冷饮食者痞满加重者，宜予高良姜、香附、荜澄茄、甘松、吴萸、木香、砂仁等温阳散寒，消胀除满。病以胃为主者，胃阴不足，濡润失职，顺降功能失常，症见痞塞满闷，或隐痛，知饥不食，舌津少，脉细或细数，胃液分析胃酸分泌功能低下，胃镜下胃粘膜变薄，颜色苍白，分泌物稀少，治宜养阴益胃，理气通降，药用沙参、麦冬、白芍、石斛等濡润胃腑，枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手等理气通降。肝有郁火，胃脘灼热者，加丹皮、山栀、黄连清热泻火；口干、舌红等阴虚明显者，加用芦根、乌梅、玄参等。
久痞不愈，寒热错杂，辛开苦降为久痞不愈，脾胃亏虚，寒湿内生，复因邪滞，郁而化热，寒热错杂而成痞证。胃属腑，脾属脏，胃为阳明，多实多热，脾为太阴，多虚多寒，胃痞病位在中焦脾胃，因此发病过程中易出现寒热错杂的病理改变。临床表现胃脘痞满、灼热疼痛与腹中畏寒、遇凉则泻并见，口干口苦、舌红苔黄腻与腹部冷痛、肠鸣下利并见，辨证属于上热下寒，胃热肠寒，治予辛开苦降法治疗，药用黄连、黄芩、清半夏、陈皮、干姜、太子参或党参、香橼皮、佛手、香附、甘草等；如口干口苦、烧心明显，舌红苔黄腻，热偏重者，加黄连、山栀、竹茹等；若胃脘冷痛，遇寒则甚，寒偏重者，加良姜、肉桂、荜澄茄等；肠鸣下利者，则加扁豆、生苡仁、生姜、茯苓、炒白术等。
（李军祥 整理）
