名医简介
周伯川（1917〜），重庆市中医研究所主任医师。治疗小儿咳喘，常以肺气闭阻之有无、轻重为辨治的主要依据。其治法，注重宣调肺气，佐以化痰清热、扶正之品，组方精当，药简力专，用之十分有效。
主用“三拗”，宣畅肺气小儿咳喘，多因外感而发，然用一般解表宣肺之类（如银翘、桑菊等）常难奏效，盖小儿感邪，入里甚快，表未解，肺已受邪，其脏娇嫩，宣肃功能极易失调，不论是外感风寒或风热，此刻肺气闭阻已属主要病机，非宣透轻剂药力可逮。此时组方选药必须遵从既能速解闭郁之肺气，又能兼疏卫表之原则，为了达到效捷之目的，重心尚在“宣”“降”同用。“三拗汤”用于本病，最为合拍。方中麻黄宣肺，杏仁降气，甘草和中，三药合用，发散表邪，化痰止咳，降气平喘，宣畅郁闭之肺卫气机十分有效。
麻黄、杏仁的剂量与疗效关系极大。一般1岁以下患儿，麻黄仅用2g，蜜炙居多，杏仁不超过4g。2〜5岁患儿，麻黄用3g，杏仁用5〜6g，其剂量大小应随病情轻重调整，当用大剂时应果断投入，否则坐失良机。
本方随症加减非常灵活。喘甚者常加苏子，兼有苔黄发热者加用鱼腥草、芦根、黄芩、石膏等。小儿稚阴稚阳之体，外感风邪（无论风寒、风热）最易化热，故临床所见小儿咳喘属风热者居多，因此清热药常用。咳甚者加百部、紫菀、款冬花、桔梗、清明菜等；外感症状较显，咽喉不利，痰鸣咳喘者常改投射干麻黄汤加减。此症不宜用姜、辛、味、枣，因其性与小儿体质不符。若遇寒热夹杂者可用定喘汤治之。不论如何加减换方，麻黄、杏仁乃必用之品，非此二味，闭阻上逆之肺气不能宣降、不得疏解也。
对以咳为主者，用三拗化裁，也是从病机着眼，用时麻黄量可酌减，患儿服药常可即瘥，有例患儿年3岁半，反复咳嗽8月未愈。近日病情加重，咳嗽频作，痰稠淡黄，时汗出，大便秘结4〜5日未行，闻其咳声重浊，夹有痰鸣，舌红，苔白黄，脉滑数。予三拗汤合宣白承气汤加黄芩、鱼腥草、紫菀。1剂便通汗止，嗽平。
佐以桑皮、葶苈，肃降泻肺为辅肺气以降为顺，小儿咳喘症中除肺气失宣外，多有肺气上逆之势，夹以痰热，壅滞于胸，加重肺气之闭阻。故治疗时应宣降兼施。常以三拗汤合泻白散或葶苈大枣泻肺汤治之，视症情中肺气之闭逆孰重孰轻，权衡两类药份量之比例。曾治一5岁患儿，咳嗽近1周，用麻黄类方治疗效果平平，加桑白皮、葶苈子、款冬花等后症减，继服2剂诸症悉解。用葶苈子，1岁以下者2〜3g，1〜5岁者用3〜4g。
善用化痰，通利气道以畅气机小儿咳喘性多偏热，数日间热邪炼津成痰，其痰热蕴肺之症最为常见，或患儿有宿痰病根，感邪诱发初起则痰涎壅盛。不论痰由何起，痰阻气道，使肺气出入不畅，喘嗽加重，是治疗中必须注意的一环。故在治疗中始终以杏仁与麻黄相伍，甚至有时麻黄可去而杏仁不可去。凡痰多者均加用二陈汤，热痰重者常加胆星、鲜竹沥等。
祛邪无效，当思正虚而行调补小儿咳喘实证居多，但对病久、体弱、有宿痰者不应忽略其正虚之影响。如病程迁延，阴津受损者，可致脾脏失调而肺气不利；脾胃虚弱者，化源不足致使肺气虚弱，或脾虚生湿蕴痰；有宿痰者常属脾肾不足而痰现于肺。上述种种皆可使患儿病情缠绵或反复发作，咳喘经久难愈。治肺阴虚、肺热重的喘嗽患儿，不用麻黄，改用麦门冬汤配泻白散加知母、鱼腥草、芦根；体弱正虚者可酌加参类，有表证者可用南沙参，肺阴虚者用北沙参；心脏不好，面色差者去麻黄，改用苏子另加参类；对痰多，纳差，面色萎黄或㿠白者当调补脾胃，可合用六君子汤以扶中气；对脾肾虚弱的咳喘宿痰者，加用参、术、仙灵脾、补骨脂等；肺肾之阳不足者可用参麦、七味都气丸等。但在固本基础上，应随时考虑肺气之宣降，加用麻杏汤标本兼顾，而不致闭门留寇之患。
此外，辨证尚有一技，即从患儿咳喘声中区分证情。患儿就诊，每每让其发出咳喘之声，有痰无痰，痰多痰少，有喘无喘，喘重喘轻，许多察舌按脉难获之真情均悉于心中，指导治疗十分便当。
综上述治疗咳喘，用“三拗”宣降，化痰利气，总以调理肺卫气机着眼，不以治邪为主。不论证属寒属热，或咳或喘，都用三拗汤化裁，临证屡效，其要领在于紧扣病机关键，主药选择精当。
（肖幼平 整理）
