三审商量辨喘证

三审

喘证“在肺为实，在肾为虚”，治喘之要，全在明辨虚实。治疗喘证，辨证须详尽透彻，尤以问诊为详。如动静之变化，寒热之有无，起病之暴久，无不一一审察，而于复杂的证候中，首先辨明虚实之所属，病位之所在。

一、审动静之变化

以动静诊病，可知病源。如喘证，外感之喘在肺，动亦喘、静亦喘，因外邪壅肺，肺气失宣降之司，故其喘不因动静增减。惟虚喘之源在肾，静则阴凝，气尚可纳，动则阳化，阴弱失纳，乃遂吸遂喘，故症见动辄喘促，是下元之虚，肾气不纳之据。若不因动静增减，便属邪气闭肺的实喘。

二、审寒热之有无

外感之喘属实，必有寒热之象，无寒热多属虚喘。故寒热之有无，是辨别虚喘与实喘的关键之一。风寒喘，恶寒而无汗；风热喘，发热而有汗。痰喘和虚喘不夹外感，则无寒热。阳虚喘，畏寒而无热象；阴虚喘，虽热而无寒象。

三、审起病之暴久

赵晴初云：“盖肺肾为俯仰之脏，《内经》所谓肾上连肺是也。肺气开张，上而不下，久久震动气海，波及肾矣。”说明肺肾间关系至为密切。初病暴喘，病变在肺，在肺属实，多为邪气壅肺，肺失宣降。倘久发不已，势必由肺累及于肾，在肾属虚，多为肾气虚弱，气不摄纳。故先贤“暴喘属实，久喘属虚”、“在肺为实，在肾为虚”，实有至理。若久病触邪而发，多属本虚标实之证，与初病暴发之实证迥异。法应标本同治，虚实兼顾，不可专事攻邪为治。

以上三审，须相互合参，并结合脉证，方为全面确切。

两重

苔脉的舍从，是辨别疾病的重要途径，从脉不从苔，或从苔不从脉，在临证时酌情取舍，对临床上辨别证候真假，具有指导意义。

一、实喘重苔

实喘以寒喘、热喘为多。寒喘与热喘，其喘虽同，而其喘之因非一。亦有喘之虽同，而所现之脉证有异，应以苔色为重。譬如小青龙汤证，《伤寒论》“伤寒表不解，心下有水气”之喘，其脉证既有表不解的恶寒发热，头痛脉浮等太阳表证，又有心下水饮证。《金匮》治溢饮及支饮，条文云：“支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”条中未言脉浮等太阳表证，反言脉平，其他条文又言脉沉、脉沉而弦、脉沉紧等，均属饮病脉象。可知本方既治外寒内饮喘，又治支饮喘，二者脉象虽异，寒饮咳喘则一，而寒饮之苔，必白而润。临床凡见咳喘暴起，苔白润，痰多清稀者，不论表证有无，脉之浮沉，既无热象，又无虚象，每投此方，屡收药到病除之效。若苔黄燥，多属热喘，则不可与也。

二、虚喘重脉

如肺痨咳喘，多现肺阴亏损或肺肾阴虚之证。阴虚则火动，火动则痰生，阴虚夹痰热者甚多，而痰热阻塞肺络未必尽现于舌，应以脉为依据。《内经》云：“寸口脉实者，肺实也，寸口脉虚，肺虚也。”临床虽见舌质光红为阴亏之象，但只要右寸滑大，咳喘并见，咯痰不爽，是肺阴亏损、痰热壅肺之候，不可因舌光红而谓无痰热也。应于养阴润肺之中，佐以清热化痰之品，若一味滋润，则闭热壅痰，反致加重。叶天士“在肺为实”一句，实寓虚亦不忘夹实之意。右寸虚弱，才纯属肺虚。若右寸虚，两尺弱，为肺肾并亏。右寸滑大，两尺虚弱，是下虚上实。

又如肾虚喘，以两尺虚弱，动则喘息为据，不论苔之厚薄，痰之多少，皆以摄纳为主。曾治一患者，喘已数月，动则尤甚，痰多色白，苔白腻似粉堆积，脉两尺特虚。检前医所处之方，尽是理肺化痰之剂而无效。按肾气不纳论治。

处方：

学生疑而问之：此痰多苔腻，不属痰喘乎？答曰：“腻苔是为假象，不足为凭。盖痰多是肾虚不能主水，水泛为痰，痰随地气上升所致。腻苔是痰饮浊气，随喘息之气上逆于舌而成。动辄喘甚，尺脉特虚，是为真据，宜从脉之真虚，不从苔之假象也。”至复诊，果得中病，病者自述，服2剂后气喘稍减，5剂后痰减喘平。再望其舌，苔已转薄。就临床所见，肾虚喘中，多现假苔，并木鲜见。然医者极易为假苔所惑，特表而明之。

（王仁尧 整理）