从肝治淋温濡疏清

淋证为常见病患之一，妇女尤多。疗治此病大多从三焦膀胱和肾立论，奏效者固属不少，无效乏验者也不乏其例。从肝论治者罕为当今临床所及，殊不知足厥阴肝经“循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹”，“是主肝所生病者，……遗溺，闭癃”（《灵枢·经脉》）。故肝与前阴不无联系。且肝肾又乙癸同原，为子母之脏。肝之疏泄条达与否又无不直接影响三焦水液运行及膀胱气化功能。诚如刘完素《素问玄机原病式》谓：“岂知热甚客于肾部，干于足厥阴之经，廷孔郁结极甚……。而神无所用……，而漩溺遗失，不能收禁也”。故淋之为病与肝体之盛衰，肝用之强弱有着密切关系。治体治用，或补或泻，若能随机应变，效验必在意料之中。兹本临床所及，分述证治如下。

肝体不足，脬失滋濡温煦肝为乙木，虽有将军之称，但其体为阴，在体为筋，功主藏血，与肾藏之精实为一源，故有精血相生之说。若筹谋过度，所欲不遂；或热邪久羁，阴血暗耗；或年迈体弱，久病伤阴之人，肝之阴血暗伤内夺，肝之气阳也不无衰微。肝经因之空虚，厥阴之络失于温煦，宗筋亦为之衰弱，膀胱少阴血之濡养、气阳之温煦，其化津濡窍之职能自当衰减，溲溺之约利失节，淋溃甚或癃闭之疾作矣。故《景岳全书·遗溺》篇曰“肝肾阳气亏败则膀胱不藏，而水泉不止”。薛立斋在言遗溺证时曾有“窃谓肝主小便，若肝经血虚，用四物山栀”之说，足见小便约利失节之恙每关于肝体不足。

例1张某，女，52岁。

小便频急涩痉经年不已，近月加重，更兼腰膝酸软，中西诸法频投罔效，尿常规正常，曾诊断为“尿道综合征”。转余诊时，诸症有增无减，所示方药皆八正、萆薢分清、五苓之属。见其神情萎顿，面色㿠白少华，头昏目眩，耳如蝉鸣，四肢不温，口干乏津，纳谷不馨，舌淡红苔白薄，两脉虚细且弦。此七七之妇，天癸始竭，肝体不足，气阴两伤，膀胱少肝血之濡养，乏气阳之温煦，小便之约利失节，而有此恙之发也。函拟温补肝之气阳，兼养肝之阴血，冀肝虚得补，气阳始复，经脉得充，肝用有节，州都始复其约利津液之职也。

服药5剂后，淋证十愈七八，他症也见好转，舌淡红嫩无苔，脉虚弱且细。复予上方加阿胶10g，以助温养肝血，求阳得阴助则生化无穷，又10剂遂愈。

肝气怫郁，疏泄不及州都

肝除疏泄胆汁，条达情志，疏理中土外，尚有调节气血，运行三焦水液作用，故膀胱气化除直接受肾控制外，与肝之疏达条畅亦不无关系。若所欲不遂，情志抑郁则肝气失条达之性，气机阻滞，水道通调受阻，疏泄不及州都，膀胱约利不能，所蓄之水津则无以正常排泻，或频急涩痛，或淋漓不畅，且小便频急涩痛之证常随情志之抑欢而进退。此证多有七情伤感病史可询，治此非利水通淋清热消炎之剂所能奏效，当于疏肝理气法中觅方择药，始可收功。如余听鸿曾以疏理肝气之法治愈一例因讼而郁怒伤肝，致小便不通3日之孀妇后，深有感慨地说：“所以治病先求法外之法，不利其水而水自通，专于利水而水不行，此中同有精义存焉，非浅学所能领略也”。临证时，凡淋证之属于此机者，投以此法也无不收立竿见影之效。

例2王某，女，38岁。

与夫口角争吵后，肾盂肾炎之宿恙又发，小便频涩且痛，伴恶寒发热、腹痛便结之症。尿常规：白细胞（++），红细胞（＋），蛋白（＋）。用消炎及清热通淋之中西药2周，寒热症状虽减，但淋涩及腹痛之症不除。来余诊时，默默寡语，纳减寐差，胸胁痞满，小腹隐痛，常以太息为快，口干且苦，四末不温，但手心灼热，心烦懊憹。询之有七情伤感病史。忽悟肝气郁结，疏泄条达之机被遏，三焦决渎失调，气化不及膀胱为其致病之由也，非疏达肝气不为功，拟四逆散加味：

3剂症减，又5剂即已，尿常规也趋正常。

湿热蕴肝，膀胱气化遏闭

肝寄相火，其性刚烈，湿热痰火之邪壅蕴肝经，易使肝阳偏亢，相火内炽，邪热充斥上下。如膀胱遭肝经湿热痰火之下扰，约利受阻，所藏之津液无以气化，而致淋涩不畅矣。张景岳曰：“凡气实者，气结于小肠膀胱之间而壅闭不通，多属肝强气逆之证，唯暴怒郁结者有之。”“至若气实而闭者，不过肝强气逆移碍膀胱。”是故淋证因湿热痰火壅遏而致肝强气逆者屡见不鲜，从肝立论可收桴鼓之应。

例3范某，男，42岁。

慢性前列腺炎4年，因治少效，加之远途驾驶，及肥甘酒醴不忌，致小便涩痛且频之症有加无减，来诊时已一月有余。患者形体丰硕，面色紫暗，两额疼痛，青筋暴露，目胀痛且赤，口苦咽干，喜冷饮，口中秽浊之气颇重，溲黄便结，会阴处坠痛且湿，舌红苔黄糙，脉弦滑且数，此肝经湿热内蕴，邪火上下充斥，膀胱遭湿热之壅遏，气化失节，约利受阻，而有溲频痛之变也。亟拟清泻肝经湿热，或有向愈之望。

30剂后，非但小便之症未见再发，慢性前列腺之宿恙也十愈七八。

寒滞厥阴，水道阴凝不化

水液之运行必得气阳之温煦方可循三焦而下入州都，膀胱才能气化津液，启闭有节。肾阳亏虚固然少其温化，厥阴寒滞，络脉闭阻，膀胱亦有不化之时，是故溲频急痛因寒凝肝经，肝用被遏，疏泄气化不及州都，膀胱阴凝，约利失度者，也为其机因之一。温散厥阴寒凝或可收理想之效。

例4黄某，男，38岁。

小便淋涩不畅，时或尿血，伴腰酸疼痛两周。三月前上述症状曾发一次，摄片诊断为左侧输尿管下端结石，经解痉剂缓解。此次发病意欲中药排石以杜后患，某医予八正散加味14剂，诸症依然。转诊余时见其面色青晦，目光淡暗，自云睾冷丸缩，尿道涩痛，左腹时有抽掣样疼痛，腰膝酸软，四末厥冷，舌淡暗润，苔白薄，两脉弦紧。一派阴寒之邪凝滞厥阴之象，苦寒清泄之方岂堪频投，治当辛热之剂温散厥阴寒凝，甘温之品助益肝经气阳，俾其体温用达而奏疏运水道，气化膀胱之效。遂拟吴茱萸汤合当归四逆汤化裁：

3剂腹痛止，睾冷丸缩除，手足转温，尿血未见。药证合拍，毋庸更张，继予原方加木贼草12g。7剂后竟排出如黄豆大小之褐色结石1枚，诸症至此痊愈。

（胡国俊、胡世云 整理）