逐水消胀唯辨证，妥为培补方收功

肝硬化腹水成因不一，缠绵反复，变化多端，虚实错杂。就疾病整体而言，本虚而标实，本虚乃肝、脾、肾损伤，标实为气、血、水互结。就主证腹水而言，则又以水停为标，气滞血瘀为本。

腹水期以治水为先，勿忘行气活血在肝硬化腹水病理过程中，气滞、血瘀、水停相互搏结，难解难分。临证首当审查气、血、水三者之先后主次，再定行气、活血、治水之轻重缓急，相辅相成，才能应付自如，取得满意疗效。

由于腹水是本病最突出、最主要的证候，以治水为先。然而水停之根在气滞血瘀，单治水而水未必能去，即使有所消退亦必复起如故，越治越难。所以，治水必兼行气、活血。李老常用的方法有：

健脾化湿利水法：适用于以脾虚湿滞为病机重点的腹水证。辨证要点是：腹胀满而面黄肌瘦，食少纳呆，便溏尿少，舌胖淡、苔白腻，脉缓。方用胃苓汤加味：以五苓散健脾化湿利尿为主，辅以平胃散行气燥湿醒脾，加三七、丹参、郁金活血，焦三仙消导。使脾运恢复，气化水去而血行，腹水得消而诸证可平。

温肾理中行水法：适用于以脾肾阳虚为病机重点的腹水证。辨证要点是：腹胀大而形寒肢冷，腰酸足肿，倦怠乏力，口淡不渴，食少便溏，尿少或清长，舌淡嫩、苔白滑，脉沉迟。方用真武汤合理中汤加味：以真武汤益火消阴，化气行水，理中汤温运脾阳以安后天之本，加猪苓、泽泻利尿消肿，枳实、沉香降气破滞，三七、琥珀活血行瘀。俾脾肾阳复，气行瘀散，则腹水可除。

下气分消逐水法：适用于健脾化湿、温肾利尿无效而形证俱实的顽固性腹水证。辨证要点是：腹大胀满而脐心凸起、脉络显露，小便短少，大便秘结，舌胖瘀紫，苔白腻或滑腻，脉沉缓或沉迟，按之有力。方用李老自拟臌胀消水丹（甘遂、沉香、琥珀各10g，枳实15g，麝香0.15g，共研细末，装入胶囊，每粒0.4g），每次4粒，于清晨空腹时用大枣煎汤送服，间日1次。方中以甘遂泻腹水而破瘀血为主，辅以枳实破结气而逐停水，沉香降逆气而暖脾肾，佐以琥珀利小便而通经络，麝香通诸窍而活血滞，用枣汤送服以顾护脾胃。使腹水从两便去，则滞气散，经隧通，诸证即可缓解。

行气活血消水法：适用于以气滞血瘀为病机重点的腹水证。其中，气滞重于血瘀者，症见胁腹胀痛，食后尤甚，腹水不多，小便如常，舌淡瘀滞、苔腻少津，脉弦或沉弦。治宜解郁行气活血，用四逆散加味：以柴胡疏肝解郁而升清，枳实破气散结而降浊，赤白芍养血柔肝而通络，炙甘草和胃缓急而安中，加三七、郁金、蜂房行血祛瘀，白术、茯苓、陈皮健脾化湿。血瘀重于气滞者，症见腹大胀满，胁痛如刺，肝掌，蜘蛛痣，衄血甚或呕血便血，唇舌瘀紫，脉细涩或沉弦。治宜活血化瘀消水，用血府逐瘀汤加味：以桃红四物汤养血活血祛瘀，柴胡、枳壳、牛膝疏肝理气降浊，水蛭、虻虫、三七逐瘀消癥，益母草、泽兰行血消水。使瘀血得除则气行血畅，腹水消退。

甘遂敷脐泻水法：适用于腹水壅盛而体虚不胜攻逐之膨胀患者。在内服方药的同时，取甘遂100g，研为细粉，每次用5〜10g，以蜂蜜调匀敷于脐上，覆盖2〜3层纱布后用胶布固定，每日一换。肚脐下有腹主动脉分支通过，甘遂粉敷脐可迅速穿透吸收而产生逐水效应，使腹水从二便去而无任何毒副作用。

水退后以健脾补肾为主，勿忘调肝理气由于气滞、血瘀、水停的原因在于肝脾肾损伤，因此，腹水消退后即当扶正固本，健脾以筑堤防，补肾以疏下源，调肝以利气机，使“水精四布，五经并行”。李老常用的方法有：

健脾益气缓肝法：适用于脾气亏虚、肝气偏旺而乘脾者。辨证要点是：腹胀便溏，食少纳呆，食荤则泻，倦怠乏力，舌胖淡有齿痕、苔腻或中有裂纹，脉细缓，或右寸关细弱而左关弦细。方用香砂六君子汤加味：以香砂六君子汤益气健脾，加佛手、香橼疏肝解郁，丹参、郁金、三七养血活血，生谷麦芽、神曲、山楂开胃行气。使脾气健旺，肝气条达，则水得土制，气行津化而腹水不作矣。

温肾健脾暖肝法：适用于脾肾阳虚而阴寒内盛者。辨证要点是：腹胀便溏或五更泄泻，泛恶少食，四末不温，小便清长或短少，舌胖淡瘀滞，苔白滑腻，脉沉细缓，尤以右关尺为甚。方用附子理中汤合香砂六君子汤化裁：以附子理中汤温补脾肾为主，香砂六君子汤健脾和胃为辅，加丹参、郁金活血祛瘀，乌药、沉香行气暖肝，焦三仙开胃消食。使脾肾两补，火旺土厚，阳气温运，津血调畅而无停水之患。若肾阳亏虚较重，时有浮肿尿少者，亦可用济生肾气丸合四君子汤化裁以治之。

滋肾养阴柔肝法：适用于肝肾阴虚而虚热内扰者。辨证要点是：腹胀胁痛，劳累尤甚，眩晕耳鸣，目涩咽干，尿少便秘，潮热盗汗，舌瘦苔少或光红无苔，脉沉细数。方用一贯煎合二至丸化裁：以生地、北沙参、麦冬、枸杞、女贞子、旱莲草滋养肝肾为主，当归、丹参、郁金养血活血为辅，加香附子助川楝以疏肝行气，苦参、丹皮清热凉血。使肝肾两滋，木得水涵，升发适度，气血流畅而腹水无复发之机。若肾阴亏虚较重，腰膝酸软者，可用归芍地黄汤佐四逆散治之；若气阴两亏，短气乏力，汗出脉虚者，可用一贯煎合生脉饮治之。