先行攻邪切勿过，调气化滞辨虚实

论久暂，分阶段，果断攻邪一般医者对本病多从阴证、虚证论治，以温补为主。张老认为应该论久暂，分阶段，果断攻邪。以“急则治标，缓则治本”为治疗原则。治标，就是祛水，尤其腹水初起时，实证居多，更当攻之。诚如张子和云：“先论攻邪，邪去则元气自复也”。盖邪（水）聚则阻滞气机，生化不行，进补则气血愈壅，于病无益，不若攻水，邪散则气血流通而自得其养。本病属本虚标实，攻之宜准不宜狠，如甘遂、大戟、芫花等峻逐之剂多不用，否则徒损真气，病亦不去，而犯虚虚之戒。多取黑白丑少量研末分吞，亦不可久投。“制肝实脾”乃千古之定法，一般攻逐之剂二三投之后，当合健脾扶正之品，意在缓图，不失治本，否则图快一时，前功尽弃。

调气血，化湿滞，大胆清利血与水异名同类，血可化水，水可化血。张老认为该病属气滞血瘀水停，治血莫先于治水，行水莫忘乎理气，理气药多香燥，易劫伤肝阴，多避而不用。常用枳壳、佛手、香橼等疏肝利气，开水气之凝结。若对本病只顾调血气，化湿滞，而忽视湿热的一面，则治疗难以奏效。因为腹水内聚，郁结日久，往往化生湿热，“气有余便是火”，故《内经》云：“诸腹胀大，皆属于热”。所以清利湿热，实为治疗关键，否则湿热不去，气滞瘀阻更甚，湿热伤阴，更致肝失濡养，不得疏泄，中遏脾土，水湿不运，造成恶性循环。但清利湿热当以淡渗为主，如薏苡仁、茯苓、赤猪苓、碧玉散等，若舌苔白腻方用苦辛燥湿药。

审证候，辨虚实，灵活施治本病论表现为气滞血瘀，水湿郁积化热，主要责之于肝、脾、肾三脏受病，临床所见阳虚者较少，阴虚者十居其七，今时之人，生活安逸，多于谋虑思考，体阴恒多不足。如见舌红、苔薄净或少苔，口中干腻或干苦，便露阴虚端倪。故取四逆散合己椒苈黄丸为主方，腹胀尿少，佐以腹水草、鸡内金、白茅根、白术、木香、赤茯苓、猪苓等。结合证候表现，按照不同阶段，灵活运用上方，多能获得预期疗效。因肝主疏泄，以散为补，其为刚脏，体阴而用阳。肝阴虚则疏泄失调，白芍为敛肝阴清虚热之佳品，且能利水，故重用之，并得甘草酸甘化阴，缓急止痛，肝区疼痛最宜，符合“肝苦急，急食甘以缓之”之旨，四逆散方药虽简，只要变更其方药用量，如白芍用至30〜60g，堪为调气活血，疏肝缓急之妙方。合己椒苈黄丸大有利水而不伤阴之妙，方中大黄能清肝胆湿热而活血逐瘀，推陈致新，且能开胃，实证则用，特别是腹见青筋暴露，尤当用之。虚证则不用，而代之以黄芪、黄精之类。该方·一般不用椒目，阴虚明显时方用。变通之妙，存乎一心。

例1吴某，男，37岁，工人。1981年1月14日初诊。患者肝硬化腹水，延有2年，病势日华严重，来沪求治。刻诊：形体瘦削，饮食日3两许，中脘膑胀，腹大如鼓，胸闷烦热，口干不敢多饮，小便短赤，大便质烂量少，日行3〜5次，舌苔黄而燥，脉弦数。辨为气阴不足，肝失疏泄，治先益气利水，养阴柔肝。处方：

二诊：小便略爽，脘隳胀势渐缓，纳谷亦增，大便日行1次，口干亦减，苔脉如前。原方加木香9g。7剂。症状不断改善，原方加党参15〜30g，重用白芍60〜90g，计服47剂痊愈出院，半年后患者来告身体健康，已正常工作。

己椒苈黄丸系治水饮化热，下走肠间之剂。本案取其加减施治，以冀邪去则元气自复。因病经2年，气阴已伤，故去大黄之峻泻，易之与黄芪益气利水，气化则湿化；白芍养阴柔肝，该药重用，利水功大，寓有利水而不伤阴之妙；薏苡仁、怀山药、鸡内金健脾助运利水，不失肝病实脾之旨；腹水草、猪苓、茯苓大队利水之品，充分体现了张老果断攻邪的胆识。患者虽然形体瘦削，腹大如鼓，但正处青壮之年，生机犹旺，堪任攻伐，更兼顾其气阴，攻而不烈，祛邪而不伤正，病机条分缕析，用药丝丝入扣，故获效满意。

例2陈某，男，49岁，干部。1981年2月11日初诊。既往有肝炎史，1970年起发现肝硬化腹水，曾在北京、上海等地医治，效果不显而来诊。外院检查肝功能、蛋白电泳均异常，腹部膨隆，複围87cm以上，二便不爽，足胫浮肿，舌苔薄滑，脉细弦。辨为气阴不足，气滞湿阻。治拟疏肝柔肝，利水消胀，处方：

2月17日二诊至5月5日共11诊，服中药77剂，先后去半枝莲，加防己、黄芪、葶苈子、白术、茵陈、车前子等，随症化裁，治疗近3月，腹水退净，腹围小至67cm，诸恙悉平，饮食如常，复查肝功能、蛋白电泳等无异常。随访2年未复发。

本病良由情志抑郁而起，肝郁克脾，清阳不升，浊阴不降，清浊相混，壅塞而成。故张老取四逆散疏肝解郁，白芍、甘草、鸡内金、焦山楂健脾助运，腹水草、半枝莲、白茅根利水，木香行气畅中。又“气有余便是火”，故加黄芩以清之。曲运神机则营阴暗耗，故用白芍、白茅根滋补营阴，利水而不伤阴。辨证论治准确，故多年顽疾，终获良效。