留精去粗，活血化瘀

我从《神农本草经疏证》在“肾气丸”组成药物——山药条下提出的“肾气者，固当留其精而泻其粗也”文字中得到启发，对肾的生理功能有进一步的认识。我认为这是作者邹澍天才地对肾脏功能作出的精辟见解，大大地补充和纠正了过去对肾脏功能只藏精不去粗和肾脏无实证、任补不任泻的不全面和错误的观点。当然，作者在当时的历史条件下，对精与粗的认识，大约也只能局限于“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”（《素问·上古天真论》）和“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为肿，肿者，聚水而生病也。”（《素问·水热穴论》）的范围以内。

从笔者所知有限的现代生理学看来，则其所谓精，当包括机体内所需要而有益于健康、维持生命必需留存而不使走泄的一切物质。所谓粗，即体内不需要的，乃至虽有益于健康而应该从小便排泄于体外的一切物质。《素问·金匮真言论》说：“肾开窍于二阴”并“司二便”，似乎已估计到肾脏担负着“去粗”的功能。若夫“食入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”（《素问·经脉别论》）之说，则只是注重“脾气散精”“水精四布”。关于水液对机体的营养作用却没有注意到，还有一些在物质代谢过程中形成的“废水”，需要通过皮毛、大小肠、膀胱等排出体外这一环节，即所谓“去菀陈莝”。指出若由种种故障以致体内所有污浊腐秽的残渣余孽，留而不去，即应设法清除之。可见“推陈致新”的必然规律，古人早有一定的认识。《内经》以下，有些人认为肾脏只司固藏。尽管已经认识到肾脏疾患，但在处理上则是补肾阳或滋肾阴或利小便，至于如何解决不应该由肾脏截留而是应从小便带走的有害于健康的物质，则不复论及，这自是受着历史条件的限制。目前，临床上如从慢性肾炎患者尿检中见到的红白细胞特别是蛋白，都是应该由肾脏本能地予以截留而不让排出，属于“精”范围以内的物质；正是由于肾脏功能有亏，使这些属于“精”的物质长期流失，乃至出现精神萎软，耳鸣目糊，生殖功能减退，面色萎黄或㿠白，体力、智力衰减等症状，显示其由局部病变逐渐影响到整体。如果久久不能改善，则又可从血检中见到非蛋白氮和肌酐升高，这又说明了应该从小便排出，属于“粗”范围以内的一些有害物质留而不去。在临床实践中，还初步认识到肾炎病人在早期是肾脏“留精”功能有亏，在晚期则“去粗”功能亦显匮乏。还有晚期患者，往往不复出现尿蛋白，这并非“留精”功能有所恢复，而是患者体质已虚，蛋白生成的根本衰少。

当年邹氏对肾脏功能的臆测，是初步运用了辨证法思想进行观察的结果，也是在肾气丸药物组成中得到的启示。在当前有利的条件下，我们借助于科学仪器的检验，不仅使“留精去粗”的理论得到了证实，而且对“精”与“粗”实质上的认识，扩大了视野，从而摸索到比较切合客观存在的治疗方法。而这些治疗，又能从科学检验中获得正反两方面的经验和教训。

在我一孔之见中，体会到功能来自于实体。体之与用，犹刃之与利。刃已钝，求其利，不可得矣。在现在看来，古人所谓“肾气”，当是肾脏的实体；在肾炎病例中的“留精去粗”功能有亏，就表示肾脏本体有所损伤。因此，我对肾炎病人的治疗，在抓住“扶助肾气”这一关键性的问题上，总是寄希望于如何修复肾脏本体的损伤，借以发挥或恢复其留精去粗功能。尽管中医药不善于对器质的修补，这一点早有定评。但在薄涉浅尝的现代医学的帮助下，不妨作初步的企求。阴阳气血，原为构造和充实形体的物质基础。因此我常用一些血肉有情之品如鱼鳔胶珠、鹿角霜、炙龟板、牡蛎等药，既可以补充所消耗的蛋白，并能促进肾脏自身留精作用的发挥，至于去粗，则包括利水、攻下、解毒等，我常用茯苓、泽泻、大黄、紫丹参、失笑散、黄柏等。有名的金匮肾气丸原是典型的扶助肾气，促使其发挥留精去粗作用之良方。方中除桂枝、附子和血助阳外，地、萸、山药与苓、泻、丹皮，则共奏补中兼泄之功，精气得留而浊气外泄。

现代医学认为，肾炎的病变，首先在肾小球基底膜发生变态反应，而致毛细血管痉挛，肾血流量减少，由于毛细血管痉挛，还可致血压升高。而无论是肾小球的滤过作用或肾小管的吸收和排泄作用，莫不直接受血流情形的影响，如血流减少，虽然全身血压有所提高，但肾血流仍不通畅，因此小便量少而水肿。又据现代研究，活血化瘀有增加肾血流量和抗变态反应性炎症的作用，对因免疫反应所造成的毛细血管基底膜损害的修复有一定帮助。因此，我在治疗中，常用活血化瘀法以改善肾血流量，如用丹参、泽兰、桃仁、参三七粉、失笑散等。

（郭天玲 整理）