水肿案绎

叶氏治疗肿胀，常用开鬼门（宣肺）、洁净府（利小便）、去菀陈莝（通逐大便）、温通阳气、活血通利诸法。治疗水肿的大法，基本已经齐备。其中以宣肺法最为突出的叶氏常选轻宣开肺的平淡之品治疗水肿，效果甚佳。

叶氏治疗水肿，除了重视宣肺、理脾胃外，还有一个特点，主张宣通和通阳。他说：“大凡经脉六腑之病，总以宣通为是”，“细推病属肝脾，气血不通，则为郁遏，久则阳微痹结，上下不行，有若否卦之义，阅医药或消或补，总不见效者，未知通阳之奥耳”，“考古治胀名家，必以通阳为务”。至于所谓宣通，他说：“初用疏滞，继通三焦，续进通幽”，“辛香通其经腑之邪”，因此他对张仲景的麻杏石甘汤、瓜蒌薤白汤、泻心汤、五苓散、牡蛎泽泻散、附子汤、真武汤，甚则白通汤，用来得心应手。他还将仲景的大黄蟅虫丸加减，以创宣通血络治胀之法，更为可贵。

叶氏对肿胀治法，在《三时伏气外感篇》中曾总结说：“凡病皆本乎阴阳，通表利小便，乃宣经气，利腑气，是阳病治法；暖水脏、温脾肾，补土以驱水，是阴病治法。治肺痹以轻开上，治脾必佐温通。若阴阳表里乖违，脏真日漓，阴阳不运，亦必作胀，治以通阳，乃可奏绩，如局方禹余粮丸；甚至三焦交阻，必用分清；肠胃窒塞，必用下夺。然不得与伤寒实热同例，擅投硝、黄、枳、朴扰动阴血。若太阴脾脏，饮湿阻气，温之补之不应，欲用下法，少佐甘遂为丸可也。”这是他临床的心得。

辨治规律

1.肺气不降：症见面肿、喘胀、便不通爽、溺短浑浊、时或点滴、脉浮小带促，此外邪壅肺，气分不通，治当从风水、皮水，急急开上为法，宣其经隧，用前胡麻黄方（前胡、麻黄、牛蒡子、姜皮、紫菀、杏仁、茯苓皮、广皮）。如果口渴舌绛，夹热者，宜清肃上焦，用枇杷叶煎（滑石、杏仁、生苡仁、通草、鲜枇杷叶、茯苓皮、淡豆豉、黑山栀），或麻杏石甘汤加苡仁。

2.湿阻太阳：症见胀满跗肿、小溲短涩不利，便泄不爽，或湿自内起，渐渐浮肿、以上及下，至于喘咳不能卧息、小便不利，或初起胸痹呕吐，渐致跗臁少腹悉肿、食谷不运、溲短不利。当开太阳为主，以祛湿邪。用五苓散（猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝）加减。或加椒目，或去白术，加防己、厚朴。如喘息不能卧，可去白术、猪苓，加杏仁、干姜、五味、白芍、牡蛎。如下焦寒湿，症见髀尻微肿，小腿下廉肿甚，病甚于暮，为腑阳不行，治宜辛香通郁，用于术川乌方（生于术、炮川乌、细辛、茯苓、汉防己、独活）。

3-湿壅三焦：症见痰喘、跗肿腹满、两便不爽、脉沉弦，为水寒痰滞，阻遏气分，上下皆不通调，治当从三焦分消，用杏仁莱菔子方（杏仁、莱菔子、猪苓、泽泻、葶苈子、厚朴、桑皮、广皮、木通），或五子五皮汤加减（大腹皮、茯苓皮、厚朴、猪苓、泽泻、老姜皮、新会皮、葶苈、杏仁）。如湿热壅塞三焦，症见肿自下起、胀及心胸、遍身肌肤赤瘰、溺无便滑、喘急，湿热充斥三焦，治宜分利，用通草海金沙方（通草、海金沙、黄柏皮、猪苓、赤豆皮、细辛），或去细辛，加茯苓皮、葶苈、晚蚕砂；或用木防己汤加减（木防己、石膏、杏仁、苡仁、滑石、寒水石、通草）。如症见囊肿腹胀，用茯苓皮海金沙方（茯苓皮、海金沙、通草、大腹皮、厚朴、广皮、猪苓、泽泻）。如湿结阻气，症见浮肿、能食不化、大便秘塞、阴囊肿大，用甘露饮去石膏（滑石、寒水石、甘草、白术、茯苓、泽泻、猪苓、肉桂）。如症见肿胀腹满、茎缩、溺不利、痰饮咳嗽、气逆不得卧、脉沉迟，速予通利水道，用子和浚川丸（大黄、郁李仁、甘遂、芒硝、牵牛）攻逐。如病久形消，不宜攻逐，可用保和丸缓疏中焦，得宣六腑，渐渐升降。

4-肝犯脾胃：久郁伤及脾胃之阳，如症见面无华色、纳粥欲呕、脘闷跗肿、大便溏泄，治宜人参益智仁方（人参、益智、煨姜、茯苓、木瓜、炒广皮）。如症见腹满喘促、肢肿面浮、寒热汗出、小便不利、大便涩滞，治宜分清以通腑泄浊，用五苓散加减（生于术、茯苓、泽泻、猪苓、厚朴、椒目）为主，或加海金沙汤煎，或加淡姜渣。

5.脾胃阳虚：症见面浮足肿、呼吸皆喘、卧着气冲欲起、食纳留中不运、中满腹胀、饮水即中脘不舒、顷之少腹急痛便稀，为胃阳虚伤，治宜建运胃阳，用厚朴杏仁方（厚朴、杏仁、人参、茯苓、煨姜、南枣）。如症见食下胀、足肿，或临晚跗肿腹满，或素有脘痛气逆呕吐，渐起肿胀，为太阴脾脏之阳受伤，不司鼓动运行，诸气不司运行，浊阴渐尔窃踞，阴土宜温，治以辛温宣通，用实脾饮加减，如生白术、茯苓、熟附、草果、厚朴、陈皮，或生白术、草蔻、茯苓、厚朴、附子、泽泻，或生于术、茯苓、广皮、椒目、厚朴、益智仁、良姜，或白术、茯苓、苡仁、牡蛎、附子、萆薢、防己、泽泻。其中，白术、茯苓、附子、厚朴、草果为主药。

6.脾肾阳虚：症见肿胀由足入腹、浮肿渐起、自下腹满、泄泻、小便不利、不能运谷、色衰萎黄、脉细软或微而迟，为脾肾阳虚，治宜益火生土，用茅术熟地方（生茅术、熟地炭、熟附、干姜、茯苓、车前），或人参白术方（人参、白术、附子、益智、菟丝、茯苓）。如症见腹胀跗肿、下午渐甚，或跗肿昼甚、头胀夜甚、气喘，为肾阳虚微，治宜温肾利水，用济生肾气丸，或金匮肾气丸合五苓散同服，或真武汤（白术、白芍、茯苓、干姜、附子），或用附子细辛方（附子、苡仁、白术、木防己、泽泻、细辛），或用川乌附子方（川乌、附子、白术、茯苓、木香、黑S·皮）。

7.阳虚血滞：症见髀尻足跗肿浮，为阳虚血滞，治宜温经活络，用加味活络丹（炮川乌、地龙、乳香、没药、细辛、桂枝、油松节，酒水煎汁为丸）。如果肿胀、下部如针刺、二便欲出则痛如刀刺，治宜宣通以利窍，用琥珀麝香方（琥珀屑、麝香、大黑豆皮、杜牛膝）；待二便通后，接服茺蔚子郁李仁方（茺蔚子、郁李仁、杜牛膝、当归身、冬葵子）。

一、前胡麻黄方

组成：前胡，蜜炙麻黄，牛蒡子，姜皮，紫菀，杏仁，茯苓皮，广皮。

主治：外邪壅肺，气分不通，暴肿气急，小溲涩少。

方义：方中以麻黄、杏仁、牛蒡、紫菀、前胡宣肺，广皮、姜皮、茯苓皮调气利水。全方有宣肺利水之功，以开鬼门为主。

加减：有肺热，加石膏，并可加苡仁利水渗湿。

引证：某，暴肿气急，小溲涩少，此外邪壅肺，气分不通，治当从风水皮水，宣其经隧，以能食能寝为佳，勿得诛伐无过之地。

前胡，蜜炙麻黄，牛蒡子，姜皮，紫菀，杏仁，茯苓皮、广皮。（《临证指南医案·肿胀》）

二、枇杷叶煎方

组成：滑石钱半，杏仁十粒，生苡仁三钱，通草一钱，鲜枇杷叶三钱，茯苓皮三钱，淡豆豉钱半，黑山栀一钱，急火煎服。

主治：温热布散三焦，面肿腹满，气壅不通，二便皆少，喘胀，口渴，舌绛。

方义：湿热布散三焦，肿从上之下者必先治其上，以清肃上焦为先。叶氏说：“此手太阴肺经药也。肺气窒塞，当降不降。杏仁微苦则能降；滑石甘凉，渗湿解热；苡仁、通草，淡而渗气分；枇杷叶辛凉，能开肺气；茯苓用皮，谓诸皮皆凉；栀、豉宣其陈腐郁结，凡此气味俱薄，为上焦药，仿齐之才轻可去实之义。”何廉臣《通俗伤寒论》将此方定名为“枇杷叶煎”，方中以杏仁、枇杷叶辛开苦降，宣通肺气；豆豉、焦栀泄热化浊，宣其陈腐郁结；苓皮、苡仁、滑石、通草淡渗性凉，全方药性平和，不比发汗易损上焦之阳，凉下易伤中焦之气，利尿易耗下焦之阴。徐灵胎评说：“喘胀此方甚合，足见心思灵巧，此等治法，真可编人医案。”引证：朱，初因面肿，邪干阳位，气壅不通，二便皆少，桂、附不应，即与导滞。滞属有质，湿热无形，入肺为喘，乘脾为胀，六腑开合皆废，便不通爽，溺短浑浊，时或点滴。视其舌绛口渴，腑病背胀，脏病腹满，更兼倚倒左右，肿胀随着处为甚，其湿热布散三焦，明眼难以决胜矣。经云：从上之下者治其上。又云：从上之下而甚于下者，必先治其上，而后治其下。此症逆乱纷更，全无头绪，皆不辨有形无形之误，姑以清肃上焦为先。

飞滑石钱半，大杏仁（去皮尖）十粒，生苡仁三钱，白通草一钱，鲜枇杷叶（刷净毛、去筋、手内揉软）三钱，茯苓皮三钱，淡豆豉钱半，黑山栀壳一钱，急火煎服。（《临证指南医案·肿胀》）

三、五子五皮汤

组成：陈皮，茯苓皮，生姜皮，桑白皮，大腹皮，杏仁，苏子，葶苈子，白芥子，莱菔子。

主治：水湿阻遏气分，三焦壅塞，跗肿腹满，二便不爽，痰喘，脉沉弦。

方义：本方载于《临证指南医案·附录集方》。方中以杏仁、苏子、桑皮开肺降气，茯苓皮、生姜皮、大腹皮、陈皮使气行水散，白芥子行皮里膜外之痰气，葶苈、莱菔子通滞畅便。全方从三焦分治，开肺、行气、利尿、通浊并用，对三焦壅塞肿胀有效。今人雍履平报道，用此方随证配伍治疗各类水肿（如肾炎、肺原性心脏病、血管神经性水肿），疗效显著，并说：“五子内通脏络，降气化痰，以荡浊邪，配五皮以皮走皮，行疏浮络，行水化湿，使其内外分消。此虽治标，但含竭泽浚源两全之举。”加减：气滞湿重，可去白芥子、苏子，加厚朴、猪苓、泽泻、木通以行气利尿。

引证：脉沉属水，初因食物之滞，继为下夺太速，脾阳顿伤，气窒湿聚，为肿胀矣。

大腹皮，茯苓皮，厚朴，猪苓，泽泻，老姜皮，新会皮，甜葶苈，杏仁。（《叶案存真类编·肿胀》）

四、通草海金沙方

组成：通草钱半，海金沙五钱，黄柏皮钱半，猪苓三钱，生赤豆皮钱半，北细辛一分。

主治：湿热壅塞经隧，肿自下起，胀及心胸，溺无便滑，喘急，遍身肌肤赤瘰。

方义：方中以黄柏皮、海金沙清利湿热；通草、猪苓、赤豆皮利水；细辛用量特轻，通阳平喘，作为反佐。全方清利湿热为法。

加减：湿热甚，加晚蚕砂。水肿甚，加茯苓皮、葶苈子。

五、茅术熟地方

组成：生茅术，熟地炭，熟附子，淡干姜，茯苓，车前。

主治：脾肾阳虚，色衰萎黄，浮肿渐起自下，腹满泄泻，小便不利，脉微而迟。

方义：方中以茅术、茯苓健脾燥湿，熟地、车前滋肾利水，附子、干姜温通脾肾。全方有温通脾肾、利水渗湿之功。

加减：如无熟地炭，可加菟丝子、益智仁。

引证：顾，脉微血迟，色衰萎黄。蟹为介属，咸寒沉降。凡阳气不足者，食之损阳，其致病之由，自试二次矣。久利久泄，古云无不伤肾。今浮肿渐起自下，是水失火而败，若非暖下，徒见泄泻有红，为脾胃湿热，必致中满败坏。

生茅术，熟地炭，熟附子，淡干姜，茯苓，车前。（《临证指南医案·肿胀》）

六、琥珀麝香方

组成：琥珀屑一钱，麝香一分，大黑豆皮四钱，杜牛膝一两。

.主治：气结阻滞，肿胀，二便欲出则痛如刀割，下部如针刺。

方义：方中以杜牛膝活血祛瘀，琥珀、麝香宣通利窍，大黑豆皮补肾固阴。全方为通利小便，治肿胀的急治良方。

加减：二便通后，可减去琥珀、麝香之峻剂，加入冬葵子利尿、郁李仁润便、茺蔚子活血。

引证：太平，左胁有形，渐次腹大，每投攻下泄夺，大便得泻，胀必少减，继则仍然不通，频频便下，希图暂缓，病中胀浮，下部如针刺，以决水之出，肿消，病仍不去。病患六年，久已断想此病之愈。要知此病，初由肝气不和，气聚成瘕，屡发攻泻，脾胃反伤，古云脐突伤脾，今之所苦，愈结，宣通宜以利窍润剂。

琥珀屑一钱，麝香一分，大黑豆皮四钱，杜牛膝一两。二便通后，接服：茺蔚子，郁李仁，杜牛膝，当归身，冬葵子。（《叶案存真类编·肿胀》）

（据陈克正主编《叶天士诊治大全》改写）