呕吐案绎

叶氏治呕，抓住肝胃不和这个关键病机。他说：“肝阳犯胃，用苦辛泄降”，“用辛以通阳，苦以清降”，“用苦辛降逆，酸苦泄热”；“肝风大动，将胃口翻空……熄风镇胃，固是定理”；“凡蛔虫上下出者，皆属厥阴乘犯阳明”。肝气肝阳犯胃，前人已有论述，叶氏常用辛开苦降之法，由泻心汤、左金丸、安胃丸、乌梅丸等方化裁而成。其基本方为半夏、川连、姜汁、吴萸等，其他理气化痰和胃者，如茯苓、厚朴、枳实、竹茹、广皮白、粳米、杏仁、郁金、瓜蒌皮可随证加入。对阳微阴凝者，加丁香、干姜、川椒、附子、桂枝、草果、韭汁、小茴香；对郁热者，加黄芩、川楝子、乌梅、山栀、香豉、滑石、连翘；降逆，加旋覆花、代赭石、紫石英、苏子、降香、枇杷叶；和血，加白芍、当归；胃虚者，加人参、于术、炙甘草。他还指出：“泻心汤，苦可去湿，辛以通痞，仍在上中……上下格拒，当以桂枝黄连汤（即仲景黄连汤）为法，参以厥阴引经，为通里之使”，药如干姜、桂枝、川椒、乌梅、川连、茯苓之类。

肝风犯胃致呕吐，乃叶氏之创见。叶案中载有多例属肝风犯胃者，都有因产后或久病致气血受伤的病史，现症则汤饮皆哕出、吐出形色青绿涎沫，或谷味即变酸腻，或气冲欲呕、忽又如饥、仍不能食、唇赤舌绛咽干、大便不通，并间有寒热，治宜滋阴镇阳熄风法。他常以“感苦入阴和阳，佐麦枣和胃制肝”，方取炙甘草汤合甘麦大枣汤化裁，轻者用麦门冬汤获效。

一、外邪

1.时邪郁肺：外邪犯肺，气分未清，症见呕吐身热，得汗热解，而气急、不寐、不饥，宜先治上焦，清宣肺气，用杏仁郁金方（杏仁、郁金、山栀、香豉、橘红、瓜蒌皮）。

2.暑秽内结：暑热秽气侵入上窍，三焦混淆，症见胃痛呕吐，身体发热，治宜清暑降逆辟秽，用泻心汤加减（川连、黄芩、半夏、姜汁、黑山栀、枳实汁）。

二、内伤

1.热邪内结

（1）症见寒热呕吐，胸中格拒，喜暖饮怕凉，或浊呕，不寐不饥，舌赤，用泻心汤加减（黄芩、川连、半夏、枳实、姜汁），如平素胃阳虚，可加人参。

（2）如郁热夹有饮邪阻滞，可用半夏金斛方（半夏、金斛、姜汁、茯苓、杏仁、广皮白），或生姜泻心汤加减（生姜汁、川连、黄芩、半夏、枳实、人参）苦辛舒膈。

（3）如胃中邪热劫津，症见食入即吐，胃中热灼，脉右大，但并不搏指，治宜泄热调胃养阴，用竹茹半夏汤（竹茹、半夏、川斛、橘红、黑山栀、香豉），或加味温胆汤（竹茹、半夏、金石斛、茯苓、广皮白、枳实、姜汁）。

2.肝气犯胃

（1）症见呕吐不纳，或食入呕吐，兼头胀脘痹、咽阻、吞酸痞胀、脉细、右坚大，治宜苦辛泄降，用吴萸川连方（吴萸、川连、川楝子、杏仁、茯苓、半夏、厚朴）；或兼合酸苦泄热，用川连半夏方（川连、半夏、姜汁、川楝子皮、乌梅、广皮白），或川连黄芩方（川连、黄芩、乌梅、白芍、半夏、姜汁）。

（2）如肝厥犯胃入膈，症见呕吐膈胀，左胁内结瘕聚，情志不遂，用半夏姜汁方（半夏、姜汁、杏仁、瓜蒌皮、川楝子、延胡、豆豉、白蔻），或用金铃子散加味（川楝、延胡、苏梗、乌药、香附、红豆蔻），或用川楝半夏方（川楝、半夏、川连、姜汁、牡蛎、吴萸）。

（3）如肝气风火犯胃，症见气塞填胸，涌吐涎沫，呕逆吞酸，渐渐昏迷欲厥，或厥吐腹痛气冲，治宜制其冲逆之威，用安胃丸（乌梅、川椒、附子、桂枝、干姜、黄柏、黄连、川楝、广皮、青皮、白芍、人参）。

（4）胃虚肝乘吐蛔，症见干呕吐蛔，寒热，心胸格拒，舌黑，渴不欲饮，治宜泄肝和胃，遵仲景苦辛酸寒热并用，用乌梅丸加减（乌梅、桂枝、川椒、白芍、川连、黄芩、干姜）。如肝风犯胃，症见水谷下咽即呕，经月不愈，脉左弦，也用乌梅丸加减（人参、川连、黄柏、川楝、川椒、桂皮、乌梅、白芍）。

（5）如夹有饮邪者，症见吐清涎，头痛头晕，脉左弦右弱，用人参茯苓方（人参、茯苓、桂枝、川楝、川连、乌梅、当归、白芍），或以川椒、干姜易桂枝、当归。

（6）如症见食入呕吐、怒动而病，治必先制肝，用温胆汤合左金丸（去甘草、茯苓，加姜汁）。

（7）如胃虚肝乘，症见气自左升，腹中膨满，呕吐涎沫黄水，用理中安蛔丸（理中汤去甘草，加茯苓、川椒、乌梅）；症见食过逾时，漾漾涌涎欲吐，脉濡涩，治用旋覆代赭汤加减（旋覆花、代赭石、人参、半夏、茯苓、广皮）制肝和胃。

（8）如胃虚肝乘，有脏厥之象，症见少谷、呕吐不能受纳，治用附子泻心肠加减（人参、川连、附子、黄芩、干姜、枳实）。

（9）如肝气乘胃，症见气逆上壅呕吐，或食下呕逆，吐出瘀浊，治宜降逆平肝安胃，用降香苏子方（降香、苏子、旋覆花、茯苓、半夏、广皮、韭汁）。

（10）如肝火刑金，症见知饥能纳，忽有气冲，涎沫上涌，脘中格拒，不堪容物，咳呛日加，治宜养金制木，使土宫无戕贼之害，滋水制火，使金脏得清化之权，用苏子麦冬方（苏子、麦冬、枇杷叶、杏仁、北沙参、桑叶、丹皮、降香、竹沥）。

3.寒饮犯胃

（1）阳微阴凝，症见食入呕吐，胃部痛胀，脉细小而弦或右弦涩，治宜通阳，用炮附人参方（附子、人参、半夏、吴萸、淡姜、茯苓），或去人参、附子，易以丁香、广皮白；如兼大便欲解不通，浊气上攻，用玉壶丹（硫黄、麻油）。

（2）冷湿伤胃，肝木来侮，症见冲气欲呕，腹痛，治宜温胃燥湿，用吴萸厚朴方（吴萸、厚朴、草蔻、藿香、木瓜、茯苓）。症见食人呕哕，恶闻秽气，脉小濡，治宜芳香辟秽，温胃通阳，用藿香草果方（藿香、草果、丁香、茯苓、厚朴、砂仁、广皮、荜茇）。

（3）痰饮恋胃，症见食已漾漾欲吐，咽阻，中痞有痰，肌疏汗淋，唇舌俱白，脉弦虚或短涩无神，治宜温胃化痰，用人参吴萸方（人参、吴萸、茯苓、半夏、广皮、姜汁），或人参半夏方（人参、半夏、于术、枳实、茯苓、生姜）；如症见脘痛引背，频吐微眩，脉弱汗出，治宜温胃降浊，用吴茱萸汤加减（吴萸、半夏、茯苓、姜汁、粳米）。

（4）浊阴上逆，胃阳已伤，症见清涎上涌，食物吐出，治宜降浊和胃，用半夏厚朴汤加减（半夏、厚朴、生益智、姜汁、生白术、茯苓），甚则用白通汤加入尿、猪胆汁通阳泄浊（附子、生姜、葱白、人尿、猪胆汁）。

（5）痰饮聚湿，阳微不运，症见食入即呕，周身牵掣不和，微肿，治宜温化饮湿，用苓姜术桂汤加厚朴、椒目。

（6）浊饮聚而有形，症见早食颇安，晚食必胃痛呕吐，夜痛至晓，治宜温通浊饮，用半夏姜汁方（半夏、姜汁、干姜、川椒、厚朴、茯苓）。

（7）饮阻胃肠，症见时吐心痛，腹中腰膂似乎气坠，治宜缓攻饮结，用控涎丹1.5克，间日一次。

4.胃阳虚馁

（1）寒热邪气扰中，胃阳大伤，酸浊上涌，症见呕吐，脘痛如刺，治宜通阳之中，泄热开导，以辛热通阳，反佐苦寒利膈法，用仲景附子泻心汤加减（人参、熟附、干姜、川连、炒半夏、枳实、茯苓）。

（2）胃阳虚衰，症见形寒脘痞，心痛不食，呕吐洞泄，治宜温胃降逆，用吴茱萸汤加减（人参、吴萸、茯苓、半夏、生姜、粳米），或用大建中汤加减（人参、干姜、茯苓、桂木、川椒、白蜜）。如呕而舌苔白厚，夹有痰浊者，用丁香荜茇方（丁香、荜茇、茯苓、益智仁、厚朴、干姜），或丁香益智方（丁香、益智、半夏、茯苓、广皮、煨姜）。

（3）胃阳乏极，症见早上水饮米粥，至晚吐出不化，瘕形痛而渐大，治宜辛热开浊，用吴萸熟附方（吴萸、熟附、良姜、川楝子、茯苓、草果）。

（4）胃阳虚而夹饮，症见脘痞呕恶，吐涎沫，治宜化饮和胃，用半夏泻心汤加减（川连、半夏、枳实、干姜、茯苓、橘白）；如症见食后吐出水液及不化米粒，二便自通，并不渴饮，阳腑之阳，非通不阖，治宜泄浊阴、劫水饮，以安胃阳，用附子粳米汤加减（熟附、半夏、姜汁、粳米）甚则真武汤加人参。

（5）胃虚反胃，症见汤水下咽呕吐，或干呕胁痛，脉右小欲歇，肝乘胃虚，治宜通补，用大半夏汤加姜汁、桂枝、南枣，或小半夏汤加檀香、粳米。

（6）胃阳衰微，浊阴犯络，症见早食呕吐酸水浊涎，心口痛引腰胯，治以辛热，用乌头良姜方（乌头、良姜、元胡、川楝、红豆蔻、茯苓）。

5.中阳虚衰

（1）脾弱阳虚，症见汤水下咽，少顷倾囊涌出，崩漏泄泻，面白腹胀，治宜扶阳调中，用人参于术方（人参、于术、炙甘草、炮姜、茯神、南枣）；如症见作酸呕出，食下不运，中焦火衰不甚，用干姜川椒方（干姜、川椒、半夏、茯苓、饴糖）。

（2）脾阳虚弱，兼奇脉不固，症见呕吐清水，食不下化，带下脊髀酸软，脉微肢冷，治宜扶阳理中，用附子理中汤（附子、人参、生白术、炮姜、炙草），或加胡芦巴，并可用养营汤去远志、黄芪、五味，作丸方调理。

6.阴虚风动

（1）平素液衰，肝风振起犯胃，症见胁痛人脘，呕吐黄浊水液，治宜养胃汁以熄风，用麦门冬汤加减（人参、半夏、麦冬、茯神、广皮白、粳米），或六味地黄丸去萸换芍，加麦冬、阿胶、秋石。

（2）肝风大动，将胃口翻空，症见汤饮哕出无余，其吐出形色青绿涎沫，大便不通，或胁痛呕吐，谷味变酸腻，唇赤舌绛咽干，或气冲欲呕，忽又如饥，仍不能食，咳汗气短，治宜熄风镇胃，用淮小麦麻仁方（小麦、麻仁、阿胶、生地、大参、南枣），或加牡蛎、麦冬、炙甘草、白芍。

（3）胃阴虚夹湿痰上阻，症见食下呕恶脘闷，治宜养阴和胃，用石斛半夏方（金石斛、茯苓、橘白、半夏曲、木瓜、谷芽）。

7.饮犯肝络

（1）厥阴秽浊瘀滞致病，症见痛从少腹上冲，为呕为胀，治宜降浊温肝，用韭白根吴萸方（韭白根、吴萸、茴香、桂枝、两头尖、茯苓），或橘核山甲方（橘核、山甲、韭白、归尾、川楝子、延胡、茴香）。

（2）伏饮在肝络，症见气冲偏左，厥逆欲呕，呕尽方适，治宜辛以通饮，用吴萸半夏方（吴萸、半夏、茯苓、干姜、代赭石、旋覆花）。

（3）厥阴浊邪上攻，症见呕吐，下痢白积，气上塞心大痛，肢冷脉搏，治宜降浊散寒，用吴萸丁香方（吴萸、丁香、藿香、川楝子、木香、广皮、茯苓）。

8.下焦犯胃

（1）肝肾虚气上逆，症见食下稍有不适，即漾漾欲呕，火升，脉涩，治宜填摄下焦，用六味地黄丸加湘莲、川斛、芡实、牡蛎；如症见少腹痛，甚则呕，下焦冷，肝肾内伤，久则奇经交伤，冲脉动，治宜温通柔润，从下焦虚损着手，用薛氏八味丸，或苁蓉茯苓方（苁蓉、茯苓、当归、枸杞、沙苑、桂心、鹿角霜）。

（2）下焦浊邪犯胃，症见呕黑绿苦水，治宜镇下降浊，用人参川椒方（人参、川椒、乌梅、茯苓、紫石英、桑螵蛸）。

一、竹茹半夏方

主治胃中郁热，邪热劫津，食入即吐，胃中灼热。

本方由温胆汤化裁而来。方中以竹茹、半夏、广皮、枳实、姜汁理气和胃、降逆止呕；配以金石斛清热养阴，共奏降逆和胃、清热养阴之功。

加减：郁热甚，可加山栀、香豉清热。

二、吴萸川连方

主治：肝气犯胃，食入呕吐，吞酸痞胀，头胀气冲，脉细右坚大。

方义：方中以吴萸、川连（（左金丸）平肝和胃降逆，杏仁、茯苓、半夏、厚朴理气化痰，川楝子疏肝理气。全方以苦辛泄降、和胃平肝为法。

加减：呕逆甚，可加姜汁降逆止呕；肝热甚，可加乌梅配川连以酸苦泄热；胁有瘕聚，可加牡蛎以软坚散结。

三、半夏姜汁方

主治：肝厥犯胃入膈，呕吐膈胀。

方义：方中以半夏、姜汁降逆止呕，杏仁、瓜蒌皮、香豉、白蔻开调上痹，金铃子、延胡（金铃子散）疏肝止痛。

全方有降逆疏肝开痹之效。

加减：情志不遂而肝郁甚，可加苏梗、香附、乌药。

四、和阳益胃方

朱氏，上冬用温通奇经，带止经转，两月间，纳谷神安。今二月初二日，偶涉嗔忿，即麻痹于呕耳聋，随即昏迷如厥，诊脉寸强尺弱，食减少，口味淡，微汗，此厥阴之阳化风，乘阳明上犯，蒙昧清空，法当和阳益胃治之。

主治肝阳化风，乘胃上犯，麻痹干呕，甚则昏厥微汗，口淡食少，脉寸强尺弱。

叶氏自注：“此厥阴阳明药也。胃腑以通为补，故主之以大半夏汤。热拥于上，故少佐姜、连以泻心。肝为刚脏，参入白芍、乌梅，以柔之也。”本方为大半夏汤加味方，有清热柔肝、和阳益胃之功。

五、降香苏子方

主治肝气乘胃，胃滞气逆，上壅呕出。

方中以降香、苏子、旋覆花降气平逆、半夏、广皮、茯苓化痰和胃，韭汁辛温以通胃腑。全方有降气通阳之功，为平肝安胃止呕之法。

六、炮附人参方

主治：阳微阴凝，风木乘土，食入则吐，食入不变，胃痛胀甚，但得小便通则少缓，脉右弦涩。

方中以附子、淡姜、吴萸温运阳气，半夏、茯苓化浊降逆，人参扶正益胃。全方有温运胃阳、蠲化浊饮之功，使腑阳得通。

七、淮小麦麻仁方

主治阴虚风动，将胃口翻空，汤饮皆哕出无余，吐出形色青绿涎沫，大便不通。

方中以人参、淮小麦补益胃中气阴，生地、阿胶、南枣滋阴涵木熄风，麻仁养液润肠。全方有养阴熄风和胃之功。本方以熄风镇胃为法，从炙甘草汤和甘麦大枣汤化裁而来，是叶氏治呕所创制的方剂。从案中看，曾用治3例，足见是他治呕心得效方之一。

加减：镇阳熄风，可加牡蛎。养阴，可加麦冬、白芍、炙甘草。

八、橘核山甲方

主治厥阴瘀浊上逆，痛从少腹上冲，为呕为胀。

方中以橘核、川楝、茴香、韭白暖肝理气，归尾、延胡、山甲活血化瘀。全方有化瘀浊、下冲逆之效。

加减：呕逆甚，可加吴萸、桂枝、茯苓降逆和胃。瘀阻甚，可以两头尖易山甲。

九、吴萸半夏方

主治伏饮在肝络，气冲偏莽，厥逆欲呕，呕尽方适。

方中以吴萸、半夏、茯苓、干姜，温化痰饮，旋覆、代赭，降逆止呕。全方以辛以通之、重以镇之为法，对肝逆犯胃、痰饮阻滞者甚宜。

加减：胃寒，加丁香、藿香。肝逆，加川楝、木香。

（据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写）