名医简介
叶天士(1667〜1746),名桂,号香岩,清代医家。叶氏治哮,病发时以宣肺化痰为主,如小青龙汤、千金苇茎汤合葶苈大枣汤,或葶苈大枣汤合皂荚丸;不发时以健脾补肾为主,如四君子汤、金匮肾气丸。痰喘频发,以真武丸温阳化饮。
邵新甫总结叶氏之治喘经验,分为四端:“大凡实而寒者,必挟凝痰宿饮,上干阻气,如小青龙、桂枝加朴、杏之属也。实而热者,不外乎蕴伏之邪,蒸痰化火,有麻杏甘膏、《千金》荦茎之治也。虚者有精伤、气脱之分。填精以浓厚之剂,必兼镇摄,肾气加沉香、都气入青铅,从阴从阳之异也。气脱则根浮,吸伤元海,危亡可立而待,思草木之无情,刚柔所难济,则又有人参、河车、五味、石英之属,急续元真,挽回顷刻,补天之治,古所未及。更有中气虚馁,土不生金,则用人参建中。”叶氏治喘,提出了“在肺为实,在肾为虚”的纲领。他说:“外感之喘治肺,内伤之喘治肾”,又说:“大凡出气不爽而喘为肺病,客感居多……由乎阴弱失纳,乃吸气人而为喘,肾病何辞。”叶氏从病因、呼吸症状分辨病位在上或在下,从而决定采用宣肺化痰平喘或补肾纳气平喘的治疗原则。这一论述,是他临床的经验总结,有重要的指导意义。后世不仅重视叶氏此论,而且又有新的补充,如方仁渊说:“实喘治肺,须兼治胃;虚喘治肾,宜兼治肺。”实际上,在叶案中已经有这样兼治的例子,不过叶氏没有在理论上明确提出兼治罢了。不仅如此,叶氏在治咳喘中,还兼顾治肝,如有肝逆、肝郁、肝虚症状。往往参合清肝、疏肝、平肝、镇肝、养肝、通络等法。
一、实证
1.寒邪犯肺
(1)肺郁不宣:症见先寒后热、不饥不食、继而浮肿喘呛、俯不能仰、仰卧不安,治宜轻宣肺气,用麻杏苡甘汤加茯苓,或用兜铃牛蒡方(兜铃、牛蒡、桔梗、生甘草、杏仁、射干、麻黄)。如哮喘痰血,用旋覆米仁方(旋覆花、米仁、橘红、瓜蒌仁、苏子、茯苓)。
(2)外寒内饮:新邪引动宿邪,症见哮喘、不能着枕、暴凉而发、脉左大右平,治宜散寒化饮,轻则用桂枝茯苓方(桂枝、茯苓、干姜、五味、杏仁、炙草、白芍、麻黄),或桂枝汤去芍加茯苓,或小青龙汤去麻、辛、加石膏,或小青龙汤去桂、芍、草,加杏仁、人参;重则用小青龙汤(麻黄、桂枝、细辛、半夏、五味、白芍、干姜、甘草)。痰甚兼寒,用桂枝杏仁方(桂枝、杏仁、橘红、厚朴、半夏、炒白芥子)。
2.风热壅肺
(1)风热壅肺:症见寒热头痛、咳逆喘急不得卧、胁痛、脘中痞胀、二便不利,治宜苦辛开肺,用薄荷桑叶方(薄荷、桑叶、象贝、杏仁、沙参、黑山栀),或栀豉汤加味(杏仁、瓜蒌皮、郁金、山栀、苏梗、香豉),或紫菀瓜蒌方(紫菀、瓜蒌皮、杏仁、山栀、郁金汁、枳壳汁),或芦根杏仁方(芦根、杏仁、瓜蒌、连翘、通草、桑皮、桔梗)。
(2)肺气痹阻:症见卧则喘急、痛映两胁、面浮胸痞、寒热、二便少、舌白,治宜开肺化痰,用千金苹茎汤,或加葶苈、大枣。如喘急腹满、鼻窍干焦、声音不出,用千金苇茎汤合葶苈大枣汤,接用千金苹茎汤合泻白散加减(桑皮、地骨皮、苡仁、冬瓜仁、芦根汁、竹沥)。如风温化热上郁,肺气咽喉阻塞,胸脘不通,致呻吟呼吸不爽,上下交阻,逆而为厥,用芦根桑叶方(芦根、桑叶、滑石、梨皮、苡仁、通草)轻宣肺气。
(3)湿热伤肺:症见气室声音不出,治宜轻扬,用羚角连翘方(羚角、连翘、竹叶心、赤豆皮、川贝、银花),暮服威喜丸二钱。
(4)热壅气分:症见咳痰、痹痛、渴饮、大便不爽,治宜清热通痹,用木防己汤加减(紫菀、通草、石膏、花粉、木防己、苡仁、杏仁),或加桂枝、桑枝。
3.三焦闭塞
湿浊壅遏,症见喘满不堪着枕,小便不利,治宜中满分消法,用葶苈杏仁方(葶苈、杏仁、桑皮、厚朴、猪苓、通草、大腹皮、茯苓皮、泽泻)。如暑湿漫处三焦,症见坐不得卧、胸满气喘、气痹生肿,治宜开三焦气分,用杏仁滑石方(杏仁、蔻仁、滑石、寒水石、猪苓、广皮、厚朴、苓皮)。如湿痰阻遏,症见咳逆不得卧,痰降嗽始却,治宜化痰降气,用杏仁旋覆花方(杏仁、旋覆花、茯苓、姜汁、半夏、瓜蒌、白芥子、竹沥)。
4.肝逆夹饮
症见动怒气冲,喘急不得卧息,按其左胁即冲气发喘,背上一线寒冷直贯两足,两足逆冷,入暮为剧,脉弦劲,治宜平肝降肺,先用越婢汤散饮泄热,接用旋覆花汤加味(旋覆花、青葱管、新绛、炒半夏)。如嗽逆呕逆不得卧,治用旋覆代赭汤加减(人参、旋覆花、白芍、茯苓、代赭石、南枣)。
二、虚证
1.肺脾气虚
症见宿哮肺病,劳烦则哮喘,久则气泄汗出,食入泛呕,或不食,治宜甘药补土,母以生子,用四君子汤(人参、茯苓、白术、炙草),或人参建中汤去姜(人参、白芍、桂枝、炙草、大枣、饴糖)。如喘急痰多不食,用黄精胡麻方(黄精、胡麻、炙草、茯苓)。
2.阳虚夹饮
症见浊饮自夜上干填塞,冲逆不得安卧,或宿哮,痰喘频发,治宜温阳化饮,用真武汤,或用真武汤加减(人参、熟附、干姜、茯苓、猪苓、泽泻)。
3.肾气不纳
(1)肾阳虚:症见宿哮,病发喘不得卧,精神日衰。对此宿疾分两期治疗:平时服济生肾气丸去桂、膝,病发时服葶苈大枣汤或皂荚丸(皂荚、枣)。如哮喘音哑,劳倦不复,用加减八味丸,每次7g,盐汤送。如短气以息,身动即喘,肾气不摄,用七味都气丸,或桂苓五味甘草汤加胡桃肉,或加杏仁、干姜(此方在《未刻本叶氏医案》中用得甚多),或用熟地附子方(熟地、附子、茯苓、车前、远志、补骨脂),或附子紫石英方(附子、五味、胡桃、茯苓、沉香、紫石英)。
(2)肾阴虚:症见色萎腠疏汗出,吸音颇促,频年咳嗽喘急痰多,神衰呓语,耳聋鸣响,胸闷食少,脉大而动搏。治宜摄固下真以治根本,用六味地黄丸加牛膝、车前、胡桃,或熟地萸肉方(熟地、萸肉、龟板、阿胶、牛膝、茯苓、远志、五味、磁石、秋石,蜜丸),或熟地海参方(熟地、萸肉、五味、海参胶、淡菜胶、茯神、山药、芡实、莲肉、胡桃),或熟地胡桃方(熟地、胡桃、牛膝、车前子、茯苓、青铅),或熟地牡蛎方(熟地、茯神、丹皮、牛膝炭、川斛、牡蛎、泽泻、穞豆衣)。如果浊痰阻气,还可在卧时加服威喜丸(茯苓、猪苓、黄蜡,以竹沥、姜汁泛丸)以清肃浊痰。
(3)肾阴阳两虚:症见久嗽,身动即喘,晨起喉舌干燥,夜则溲溺如淋,形瘦食少,脉细尺垂,治宜辛润肾气,用熟地补骨脂方(熟地、萸肉、五味、补骨脂、胡桃、牛膝、茯苓、山药、车前子,蜜丸),或熟地牛膝方(熟地、枸杞、牛膝、巴戟、胡桃、青盐、补骨脂),或人参胡桃方(人参、炙草、五味、胡桃、熟地、萸肉、茯神、山药),或河车阿胶方(河车、龟板、川斛、芡实、天冬、茯神、熟地、牡蛎、五味、阿胶、山药、湖莲)。
(4)肾真不固,肝风妄动:症见喘促昏瞀,冲逆陡发,热炽在心,遍身麻木,治宜温下清上法,用玉真丸(硫黄、硝石、石膏、半夏、姜汁糊丸)。如肾真不固,身动喘急,足跗至晚必肿,肉消食减,用坎炁人乳方(坎炁、人乳粉、五味子、胡桃肉,蜜丸,人参汤送)。
4.心肾阳衰:症见喘息吸不得入,神气冒昧,治宜温补收纳固脱,用参附汤加味(人参、熟附、茯苓、车前子、胡桃)。
方案选析
一、桂枝茯苓方
王,受寒哮喘,痰阻气滞,不能着枕。
主治:感受寒邪,痰气阻滞,哮喘咳嗽,不能着枕。方中以麻黄、桂枝散寒解表,杏仁止咳平喘,干姜、茯苓温化痰饮,配五味、白芍、炙草收敛肺气,使邪除而不伤肺。全方有散寒化饮平喘之效。本方与小青龙汤相似,仅以杏仁、茯苓取代半夏、细辛,其用意与顾及痰气阻滞有关。
二、兜铃牛蒡方
曹,清邪在上,必用轻清气药,如苦寒治中下,上结更闭。
主治:肺痹,咳喘,发哮,失音。
方中以麻黄、杏仁、甘草(三拗汤)性温以宣肺止咳,桔梗宣肺祛痰,射干、兜铃、牛蒡三味性寒以清肺止咳平喘。全方有散寒宣肺,清热平喘之功。本方组方大旨与麻杏石甘汤大同,它以射干、兜铃、牛蒡三味取代石膏,不仅能清肺,而且还能止咳化痰平喘。
三、葶苈杏仁方
单,疮毒内攻,所进水谷不化,蒸变湿邪,渍于经隧之间,不能由肠而下,膀胱不利,浊上壅遏,肺气不降,喘满不堪着枕,三焦闭塞,渐不可治。议用中满分消之法,必得小便通利,可以援救。
主治:湿浊壅遏,肺气不降,三焦闭塞,喘满不堪着枕,小便不利。
方中以杏仁、桑皮宣开肺气,葶苈泻肺通便,厚朴、大腹皮理气宽中,猪苓、茯苓皮、泽泻、通草通尿利水。本方着重点虽然不在止咳喘,但是理气分消水湿,使三焦闭塞开通,则喘满肿胀可除。
四、杏仁旋覆花汤
湿痰上阻,咳逆不得卧,痰降嗽始却。
主治::湿痰上阻,咳逆不得卧,痰降嗽始却。
方中以杏仁、旋覆花肃肺止咳,半夏、姜汁、茯苓、瓜蒌、白芥子、竹沥化痰祛饮,全方有祛痰平喘之功,对痰喘甚效。
五、健中运湿方
幼稚哮喘,由外来风寒,必从肺治,因过食甘腻,必兼理胃,久发不已,病气蔓延,不独在肺胃间矣。故因劳致发,遇冷而发,乃卫阳已虚,烦动火升面赤,皆肾阴内怯,虽非色欲之损,然因病致虚也。须知病是有余,体属不足,不可徒用攻痰逐气,取决一时。当未发之时,病机潜伏,只宜培土以运痰,土旺则肺气充,壮水纳气以益肾,子气充长,母气自强,此为子母相生之治,守之日久,发作自缓。况宿病无急攻之法,或寓攻于补,或攻补兼施。然寒暄饮食调摄,于此症尤当加慎。
早上服补纳肾气方:姜汁制熟地,生白芍,怀山药,丹皮,云苓,紫衣胡桃肉,咸秋石,泽泻,蜜丸桐子大。
主治::胃虚生湿痰,哮喘痰多。
方中以人参、金斛养胃气阴,半夏、陈皮、茯苓、枳实、地栗化痰散结。全方有健中运湿痰之功。
六、熟地萸肉方
徐,色痿腠疏,阳虚体质,平昔喜进膏梁,上焦易壅,中宫少运,厚味凝聚蒸痰,频年咳嗽,但内伤失和,薄味自可清肃,医用皂荚搜攒,肺伤气泄,喷涕不已,而沉锢胶浊,仍处胸背募俞之间,玉屏风散之固卫,六君子汤之健脾理痰,多得守剂,不令宣通,独小青龙汤,撤饮以就太阳,初服喘缓,得宣通之意。夫太阳但开,所欠通补阳明一段工夫,不得其阖,暂开复痹矣。且喘病之因,在肺为实,在肾为虚,此病细诊色脉,是上实下虚,以致耳聋鸣响治下之法,壮水源以熄内风为主,而胸次清阳少旋,浊痰阻气妨食,于卧时继以清肃上中二焦,小剂守常,调理百日图功。至于接应世务,自宜节省,勿在药理中也。
主治:上实下虚,色痿腠疏,久咳喘急痰多,胸闷食少,耳聋鸣响。
方中以熟地、萸肉、龟板、阿胶滋补肾阴,茯苓、远志化痰祛饮,磁石、五味、牛膝摄纳肾气,秋石滋阴降火。全方有补肾阴、纳肾气之功,对上实下虚者以下虚为重尤宜。
加减:喘呛心悸,加山药、茯神、湖莲、芡实以补心脾。喘促气逆,加青铅、胡桃以镇逆。肾元不足,加海参胶、淡菜胶以滋养肾元。痰多,合用威喜丸或皂荚丸。
七、熟地补骨脂方
翁,脉细尺垂,形瘦食少,身动即气促喘急。大凡出气不爽而喘为肺病,客感居多。今动则阳化,由乎阴弱失纳,乃吸气入而为喘,肾病何辞。治法惟以收摄固真,上病当实下焦,宗肾气方法意。
主治:肾气不纳,身动即气促喘急,形瘦食少,脉细尺垂。
方中以熟地、萸肉、牛膝补肾阴,补骨脂、胡桃肉补肾阳,茯苓、山药健脾胃,五味子、胡桃敛气纳气平喘,车前子祛痰止咳利水。全方有两补肾中阴阳、纳气平喘之效。
加减:如无萸肉,可以枸杞代之。暴喘汗出,加人参。肾虚较甚,加巴戟天、青盐。
(据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写)