胃脘痛案绎

叶氏治疗胃脘痛，首先以“夫痛则不通，通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣”为纲要。理气解郁，常用金铃子散为主，宣达气机如杏仁、蔻仁、瓜蒌皮、香附、桔梗、枳壳、枇杷叶、苏梗、陈皮、厚朴、降香、乌药、檀香等，降逆和胃如半夏、茯苓、生干姜、枳壳、竹茹等，气郁化火如黄连、山栀、香豉、丹皮、桑叶、柴胡、钩藤等，痰饮阻滞如薤白、瓜蒌、半夏、茯苓、桂枝、生姜汁、苡仁、吴萸、枳实等。活血化瘀，常用桃仁、归须、桂枝、郁金、苏木、琥珀、茺蔚子、蒲黄、五灵脂、薤白汁，甚则蜣螂、蟅虫、蜀漆等。养阴熄风，如人参、麦冬、粳米、生地、枸杞、阿胶、石决明、柏子仁、桂圆、归身、黑芝麻、白芍、炙草、大枣等。温阳散寒，如桂枝、附子、干姜、吴萸、荜茇、草果、川椒、川乌等。

其次，他强调以通为要。他说：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀，”“气阻凝痰聚膈，当以泄降宣剂”，“病经数载，已入胃络，姑与辛通法，”“久病胃痛，瘀血积于胃络，议辛通瘀滞法”。即使是虚证胃痛，他仍主张通补，他说：

“始于伤阴，继则阳损……当理中焦健运二阳，通补为宜，守补则谬”；“病属厥阴顺乘阳明，胃土久伤，肝木愈横，法当辛酸两和厥阴体用，仍参通补阳明之阳，俾浊少上僭，痛有缓期。”他常用的通补药有：半夏、茯苓、生姜或姜汁、人参、柏子仁、黑芝麻、桃仁等。一般用大半夏汤为主，并忌用白术，慎用甘草，防其壅滞。叶氏在《临证指南》中说：“胃虚益气而用人参，非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂矣。”所谓通补法，即以降胃和胃为主，胃得降则和。他对于土虚木贼的胃痛，运用通补法之时，还辅以泄木。如郁伤脾胃之阳，胃痛因情志不适即发者，以参、苓、夏、陈与丹、栀、桑、橘同用；又如中州阳失健运，脘痛食物不化者，以夏、陈、苓、草与益智仁、檀香汁等同用，始终不离通胃泄肝，但又不用过于苦泄沉降之品以伤胃。用药极有分寸，确有独到之处。

第三，叶氏注重络病。病络分为虚实两类。对实证，他说：“久病胃痛，瘀血积于胃络，议辛通瘀滞法”；“数年痛必入络，治在血中之气”；“病经数载，已入胃络，姑与辛通法”；“络中血瘀……用缓逐其瘀一法。”常用有当归、桃仁、桂枝、蒲黄、五灵脂、郁金、柏子仁、苏木、蝾螂、蟅虫、薤白根、生鹿角等。谢谦惠氏说：“在治疗疼痛性疾病时，每因他法不效而改投辛润通络法则得心应手，其中以胃脘痛、胁痛、癥瘕积聚等证效果尤佳。”对虚证，他说：“初病气伤，久泄不止，营络亦伤，古谓络虚则痛也，攻痰破气不去病……当以辛甘温方”；“营虚胃痛，进以辛甘；“怀抱抑郁，营血受伤，入暮脘痛喜按，乃伤阴络，非实痛也；”“心痛得食而缓，是积劳营虚，大忌辛通破气”，常用当归桂枝汤去芍加茯苓，以和营卫，或用归身、柏仁、桂圆、茯神、远志、广皮、黑芝麻、大枣、人参等。

第四，叶氏在辨证上也有一定规律可循，邵新甫在总结时说：“饱食痛甚、得食痛缓之类，于此有宜补、不宜补之分……寒温两法，从乎喜暖、喜凉；滋燥之殊，询其便涩、便滑；至于饮停必吞酸，食滞当嗳腐，厥气乃散漫无形，瘀伤则定而有象，蛔虫动扰当频痛而吐沫，痰湿壅塞必善吐而脉滑，营气两虚者不离乎嘈辣动悸，肝阳冲克者定然烦渴而呕逆，阴邪之势其来必速，郁火之患由渐而剧也。”可谓要言不烦，深得叶氏心法，可以作为临证参考。

一、气郁

1.气逆不降：症见食已脘痞痛胀，浆凝为腐，宛如呆滞食物，舌白粘滞，脉小涩，治宜理气降逆宽中，用杏仁苏梗方（杏仁、厚朴、苏梗、广皮白、白蔻仁、枳壳汁、桔梗汁），气逆不降可去苏梗，加枇杷叶、香附、降香。如脐间冲气上逆，垒攻及脘中痛胀，下行痛胀始缓，嗳多呕沫，大便艰涩，治宜通降，用桃仁郁李仁方（桃仁、延胡、郁李仁、川楝、麻仁、冬葵子）。如肝气太甚，肺气不及，气冲脘痛，用杷叶降香方（杷叶、黑山栀、川贝、苏子、降香、新会红、桃仁）。

2.肝气犯胃：症见饱食动怒则痛发，胃痛，干呕或呕吐，冲气上攻成形，舌白，脉细弦，治宜疏肝和胃，用金铃子散加味（川楝子、延胡、炒半夏、乌药、橘红、生香附汁）。兼有胃寒，症见食后痛发，呕水涎沫，大便忽闭忽溏，患处漉漉有声，汗出形寒，治宜通胃阳，兼制木侮，用吴萸川乌方（吴萸、良姜、半夏、延胡、炮川乌、茯苓、蒲黄），或去川乌、蒲黄，加人参、白芍。兼有痰凝，症见胸痞，脘痛如束，干呕便难，舌白，治宜泄降宣利，用金铃子散加味（醋炒半夏、川楝子、延胡、橘红、杏仁、厚朴），或去厚朴、橘红，加姜汁、萎皮、香豉、白蔻。兼有厥象，症见胀痛呕吐、先寒后热、烦躁面赤汗泄，治宜泻心汤法（干姜、川连、人参、枳实、半夏、姜汁）。兼有肝厥犯胃，症见脘痛腹鸣、气撑至咽，或胃脘久痛、心饥不能食，欲呕，口吐涎沫，用乌梅丸加减（川楝、桂枝、干姜、川椒、白芍、吴萸、乌梅、茯苓，或川连、川楝、川椒、白芍、乌梅、姜渣、归须、橘红）。叶氏说：“今胃被肝乘，法当补胃，但胃属腑阳，凡六腑以通为补……有姜、椒、归须气味之辛，得黄连、川楝之苦，仿《内经》苦与辛合，能降能通。”如动怒脘痛、不饮食，宜制肝益胃法，用人参伽南香方（人参、白芍、伽南香、炒乌梅、茯苓、橘红）。

3.气郁化火：症见胃痛，痛结痞胀，痛引胁肋，治宜苦寒辛通，用金铃子散加味（金铃子、延胡、川连、黑山栀、橘红、半夏），胁痛加柴胡、钩藤、郁金、香附，兼痰加瓜蒌皮、白芥子、茯苓、竹茹、姜汁，郁勃气结者合用栀豉汤。如肝火郁于中焦，脘痛嘈杂，治用越鞠丸。如气火独炽，症见面长身瘦，食少碍痛，胸闷，胃口为逆，用降香山栀方（降香、郁金、山栀、橘红、枇杷叶、苏子、川贝、姜皮）。如郁勃气逆，粒米入脘即痛，用夏枯草香附方（夏枯草、香附、川贝、瓜蒌、栀皮、橘红）。

4.寒气厥逆：症见中焦痛起，四末逆冷，汗出呕涎及食物，治宜散寒温脾，用附子草果方（附子、桂枝、草果、延胡、姜黄）。如食物失宜，冷着于中，胃痛，用半夏苏梗方（半夏、茯苓、麦芽、煨姜、橘红、苏梗），或荜茇豆蔻方（荜茇、红豆蔻、乌药、苏梗、良姜、延胡、香附）。

二、痰饮

1.痰饮凝聚：症见胃痛久而屡发，纳物呕吐甚多，味带酸苦，完谷而出，不嗜汤饮，脉左大右小，治宜先开上关，用紫金丹（牛黄、冰片、狗宝、鸦片、木香）含化；续予辛润苦滑、开涤浊涎，用瓜蒌薤白汤加味（薤白、瓜蒌实、熟半夏、茯苓、川桂枝、生姜汁）。叶氏自注：“古有薤露之歌，谓薤最滑，露不能留，其气辛则痛，其体滑则降，仲景用以主胸痹不舒之痛，瓜蒌苦润豁痰，陷胸汤以之开结，半夏自阳以和阴，茯苓淡渗，桂枝辛甘轻扬，载之不急下走，以攻病所，姜汁生用，能通胸中痰沫，兼以通神明、去秽恶也。”

2.阳虚浊阻：浊阴内盛，阳困不宣，症见食下䐜胀、中脘胀痛，治宜通阳，用外台茯苓丸（茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜）。如症见每食过不肯运化，食冷物则脐上即痛，肌柔色黯，脉小濡涩，治宜通阳，用良附丸加味（良姜、草果、红豆蔻、厚朴、香附、乌药）。如症见胃酸痛胀，治宜消痰安胃，用阿魏丸（阿魏、连翘、胡黄连、山楂、青皮、三棱、莪术、陈皮、半夏、麦芽、厚朴、莱菔子、甘草）。如阳虚兼痰，症见脘痛，吐痰，泄气稍缓，或汤饮下咽吐出酸水，不饥，纳谷不运，脉右弦，治宜通阳彻饮，用大半夏汤加减（人参、半夏、姜汁、淡附子、茯苓、干姜），或用半夏桂枝方（半夏、良姜、桂枝、茯苓、延胡、干姜、枳实皮）。如浊痰上逆，用代赭石半夏方（代赭石、炒半夏、淡吴萸、淡干姜、茯苓、广皮、荜茇、益智仁）。如阳微寒甚，用川椒川乌方（川椒、川乌、川附、干姜）。如胃阳受戕，脘痛暮盛，吐食食物未化，脉细，用人参吴萸方（人参、吴萸、附子、茯苓、川椒、干姜）。

3.痰热恋胃：症见酒客纳谷脘中微痛，治宜辛苦清降、平肝和胃，用左金丸加味（川连、吴萸、半夏、姜汁、茯苓、橘红、竹沥）。

4.痰瘀阻滞：痰饮和瘀血阻滞，症见努力、饥饱失时，好饮冷酒等而痛发，脘痛，脉弦硬，治宜两调气血，用延胡半夏方（延胡、半夏、厚朴、橘红、桂枝、良姜、瓜蒌皮、茯苓），或半夏桃仁方（半夏、茯苓、桃仁、良姜、延胡、红豆蔻）。如气逆血郁致痛，痞胀便溏，风木侮土，可用大半夏汤去蜜，加桃仁、柏子仁、当归、姜、枣汤泛丸。

三、血瘀

病久瘀血积于胃络，症见胃痛已久，胃痛拒格，呕恶不纳，大便反秘，或胃痛喜得暖食，肠中泄气则安，经事不至，脉弦涩，治宜辛通瘀滞法，用金铃子散合失笑散加味（川楝子、延胡、桂枝、灵脂、蒲黄、香附），或用桂枝桃仁方（桂枝、桃仁、韭白汁、归须、茯苓块），或用桃仁延胡方（桃仁、延胡、柏子仁、归尾、丹皮、漏芦），或用苏木人参方（苏木、人参、郁金、桃仁、归尾、柏子仁、琥珀、茺蔚、红枣肉丸），或旋覆花汤加味（旋覆花、柏子、新绛、元胡、桃仁、青葱、麦芽）。如血瘀甚，用蜣螂蟅虫丸（蜣螂、蟅虫、五灵脂、桃仁、桂枝、蜀漆、老韭白捣汁泛丸）。如喜饮热酒，胃络积热血瘀，症见中脘痹痛，谷食渐减，脉来弦涩，治用半夏、延胡，酒泛丸。如血瘀在胃肠，症见脘中时痛，纳食渐减，不易运化，肌色变黄，黑粪自下，治宜先予温下逐瘀，用大黄桃仁方（桂心、木香、桃仁、制大黄），下后再予温补醒阳。如血瘀入络，兼阳明虚馁，虚实夹杂，症见脘痛引及背胁，经年延绵，肩臂不举，脉小涩，治宜通血络与润补并用，用归须鹿角方（归须、柏子仁、桂枝、桃仁、生鹿角、姜黄）。

四、胃液不足

胃液素衰，肝风旋动，袭震阳明，症见头晕麻木，情志郁勃怫逆，胃痛若嘈，痛引背胁，呕逆不能进食，治宜养胃汁以熄风，用石决明阿胶方（石决明、阿胶、生地、枸杞、茯苓、桑寄生、川石斛）。如兼有痰饮，症见呕吐黄浊水液，用麦门冬汤加减（人参、茯苓、半夏、广皮白、麦冬、白粳米）。

五、脾胃阳虚

症见脘中疼痛，味淡短气，谷食渐减，饮食不化，前后心冷，脉弦涩，或胃痛仅发于冬寒，治宜护阳辛通并用，仅守补则谬，用吴萸荜茇方（吴萸、半夏、荜茇、干姜、草果仁、厚朴、广皮、桂枝木），或用益智半夏方（益智、谷芽、广皮、炙草、茯苓、檀香汁、半夏曲、炒荷叶）。如冷物伤中，脘痛呕恶，大便如油，用丁香半夏方（丁香、半夏、吴萸、附子、茯苓、干姜）。如胃阳困，脘痛得热饮则止，用高良姜、延胡、红枣皮煎汤丸。如脾阳已衰，症见食腥油浊物后胃脘必痛，用参附汤加味（人参、熟附、生姜、白蜜、桂枝、茯苓）。如阳虚甚，则用桂枝附子汤（桂枝、附子、炙草、煨姜、南枣）。如病久入胃络，则用桂枝延胡方（桂枝、延胡、半夏、茯苓、良姜、生姜），可加胡芦巴。如郁伤脾胃阳虚，症见胃脘常痛，情志不适即发，或饮暖酒暂解，食物不易消化，面色萎黄，脉濡小无力，治宜通补胃阳、清解郁热，用人参桔梗方（人参、广皮、半夏、茯苓、苡仁、桑叶、丹皮、桔梗、姜汁炒山栀，水泛丸）。

六、气营两虚

症见胸脘痛发，得食自缓，纳食不甘，嗳噫欲呕，背寒，脉软，治宜辛甘培中，辅以理营，用当归桂枝汤加减（当归、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、南枣），或当归建中汤，或用异功散加味（人参、茯苓、当归、白芍、陈皮、炙草、煨姜，南枣汤泛丸）。如营血受伤，症见口味甜则血随溢，稍过饥则脘中痛，治宜归脾丸加减（人参、大枣、远志、茯神、甘草、归身、白芍、桂圆）。如营血受伤，症见入暮脘痛喜按，治宜润燥行滞，用柏仁桂圆方（柏仁、桂圆、茯神、远志、广皮）。如积劳营虚，症见心痛得食而缓，治疗忌用辛通破气，宜养营润燥法，用归身柏子仁方（桃仁、归身、柏子仁、桂圆肉、炒黑芝麻）。如阴血虚，症见脘痛半月一至，夜嘈痛，用生地阿胶方（生地、阿胶、天冬、茯神、白芍、丹参）。

七、肾虚阳浮

症见气动嘈杂，中脘刺痛，耳鸣，治宜摄阴和阳，用熟地川斛方（熟地、苁蓉、茯神、萸肉、川斛、枸杞、巴戟、牛膝）。

八、虫痛

蛔虫上扰，症见冲气上攻成形，痛呕，痛后则散，治宜安蛔和中，用椒梅汤送吞安蛔丸（人参、白术、干姜、茯苓、川椒、乌梅、安蛔丸）。

一、杏仁苏梗方

主治气郁阻滞胸脘，食已脘痞痛胀，食物浆凝为腐，宛是呆滞食物，舌白粘滞，脉小涩。

方中以苏梗、厚朴、陈皮理气宽胸化滞，杏仁、蔻仁、枳壳、桔梗开肺调气。此方有宣理上中两焦气滞之功。

加减：气逆不降，可去苏梗、广皮白、枳壳，加枇杷叶、香附、降香。

二、金铃子散加味方

主治气阻胃痛。

本方由金铃子散加味而成。方中以金铃子、乌药、橘红、香附理气止痛，半夏降逆和胃，延胡理气活血止痛。叶氏治胃脘痛案中，用金铃子散加味治疗者最多。

加减：兼痰凝者，常加半夏、姜汁。兼郁火者，常加川连、山栀、豆豉。兼胁痛者，加柴胡、钩藤。兼血瘀者，加失笑散（蒲黄、五灵脂）、桃仁。

三、延胡半夏方

主治阳微气阻，痰瘀交滞，脘痛，脉弦。

方中以半夏、瓜蒌皮、厚朴、茯苓、橘红化痰理气，桂枝、良姜温胃化饮，延胡调气化瘀。全方由二陈汤加减而成，对痰瘀交阻而阳微者有效。

加减：努力血瘀，可加桃仁。如饮冷酒者，可用红豆蔻代良姜，更宜。

四、加味大半夏汤

主治脾胃阳衰，脘中痛胀，呕涌清涎，脉缓弱。

方中以人参、干姜、益智仁、茯苓温运脾胃，半夏、姜汁降逆和胃止呕。全方有温通胃阳之功，为通补胃阳的常用方。叶氏除用于胃痛外，对呕吐、反胃等证也常用。

五、桂枝桃仁方

主治痛久入络，瘀血阻滞，胃痛喜得暖食，肠中泄气则安，或胃痛拒按，呕恶不纳，经事不至，脉弦涩。

方中以桃仁、归须活血化瘀通络，桂枝、韭白汁辛温宣通，茯苓健脾和中。这是叶氏治血瘀入络的常用方剂之。

加减：瘀血甚，可加五灵脂、蒲黄、香附。

六、苏木人参方

主治病久在络，气阻血瘀，经年宿病，痛处在脘，频吐污浊而大便反秘。

方中以苏木、桃仁、归尾、琥珀、茺蔚子活血化瘀，郁金理气行滞，人参、红枣扶正和胃，柏子仁润肠通便。全方组合周密，以活血化瘀通幽为法，兼以扶正和胃，对胃痛已久血瘀入络者宜丸剂久服。

七、石决明阿胶方

主治久病胃阴络虚，厥阳肝风旋袭，头晕麻木，胃痛若嘈，痛引背胁，呕吐不能进食，痛发下肢膝胫厥冷。

方中以生地、枸杞、阿胶、川石斛滋养肝胃之阴，石决平肝熄风，桑寄生强膝胫。全方有养阴熄风、和胃平肝之功，对阴虚风动之胺痛、头晕等有效。

八、吴萸荜茇方

主治脾胃阳虚，胃痛，脘背发冷，呕吐。

方中以干姜、桂枝、草果、吴萸、荜茇温脾胃，半夏、厚朴、陈皮、吴萸降逆和胃止呕。全方有温中止呕之功，但偏重于胃阳虚为主者。

加减：食不化，偏于脾阳虚者，可去吴萸、荜茇，加益智仁、炒荷叶、谷芽。

九、归身柏子仁方

同里，心痛得食而缓，是积劳营虚，大忌辛通破气。

主治积劳营虚，脘痛得食而缓，或入暮脘痛喜按。

方中以归身、柏子仁、桂圆肉、黑芝麻，养营滋阴润燥，以补阴络之营弱；又配以桃仁活血和血，使补而不滞。

加减：如嫌桃仁太峻，可去桃仁，易以广皮，并可酌加茯神、远志以宁心安神。

（据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写）