缓中濡和疏导妙用芍甘枳百

脘痛始作，多窘急难忍，当此之时，非首缓其痛势则不为功，故多年临证之余，常思《素问·至真要大论》所云：“急则缓之”一语，又悟仲景《伤寒论》立芍药甘草汤之训，遂取该方缓中之法，随症加味治疗胃脘痛，竟每收捷效。

常见胃痛之症，以痛及胁背，兼有脘胸痞闷，脘腹胀楚，泛恶欲呕，嗳气嘈杂者居多，究其病机乃胃、脾、肝三脏为患，每呈虚实互见，寒热错杂之势，故治宜缓中和胃兼顾肝脾为先。俟脘痛稍缓后，再议澄源图本。至于缓中法之运用，常以芍药甘草汤加枳实、百合二药为基本方，以奏缓急和中舒肝调脾之效，此实为仲景调合肝脾名方“四逆散”去柴胡之升散而燥，加缓中润燥之百合而成。又《本经》谓白芍主“邪气腹痛”，是以其酸收苦泄能行营气而开结之故。甘草，据《本经·别录》云：“通经脉，利血气。”是以其平散甘缓能和逆气而然。“肝苦急，急食甘以缓之”。故芍药、甘草相配，能缓肝之急，通肝脾之结。枳实苦辛微温而入脾胃，为行中焦滞气之要药，枳实配芍药名为枳实芍药散，乃仲景治“产后腹痛，烦满不得卧”之专方，考古今痛莫不以气血不通言之。临证用此，实取芍药和血缓急，枳实行气导滞之意，不独甘缓，尤具濡润之功，且有调合诸气之效，而增定痛之速耳。

综观上法，虽云缓中，但非执缓中之一途，实另寓濡、疏、导、和四义于一体，俾胃降以濡，脾升以运，肝木条达得以疏泄，导滞气以行，使气行血和以盗助缓中之施，其痛虽急，焉有不愈之理！昔日曾治李左，患者时值壮年，平日忧思恚怒加以食饮少节，不知慎养，故常发脘痛之疾。一日邀诊，症见脘痛剧作，攻窜胸胁，问其原因，因酒后大怒而发，望面色青滞，六诊沉弦而滑，舌苔薄黄，显为肝气犯胃之气病，急当缓中止痛，药用：

并嘱煎汤2杯分2次服，至翌日再诊，其痛已去八九矣，唯脘闷，纳呆不思饮食，而3日未更衣，原方再加厚朴20g，生大黄6g。此合前方之枳实乃仲景厚朴三物汤。服2剂后，痛止，便通，则思食矣。后又小其剂调理，诸症悉除。

以数十年之实践观察体会，非白芍、甘草、百合之量大力专，则不足以缓其痛势。白芍用量少则30g，多则60g，甘草、百合均需30g，否则不为功。如诸脘痛之剧者（须诊断排除胃穿孔、胰腺炎等），诸西医药之不效者，以本方投之则效，屡验不爽。

又古今医者多谓甘草多饮令人中满气滞，况脘痛一症多兼痞满、胀膜，不思食饮，本当引以为戒，其实本方佐以枳实20g、行中焦之气滞，破结而除满与之相佐，则独具缓中止痛之功，而无气滞中满之弊，且又佐以左金、厚朴之类，故不足为虑，尽可放胆用之。

如前例所述，若痛而满兼大便燥者，于缓中方中加仲景厚朴三物汤，其剂量应低于缓中药，厚朴、枳实各20g，大黄10g、上下为宜，以腑气通为度。

若兼吞酸嘈杂，或寒热互结心下，是为肝胃同病，此非萸、连莫属，名为左金。此因黄连苦降，吴萸辛开，仿仲景苦辛通降、寒温并用之黄连汤及诸泻心汤之意，专主中焦痞满泛恶欲呕纳呆吞酸之症。今观近世治“酸”多主乌贼、瓦楞之属，反弃古法而不用，实属憾事！设或兼见口干，舌红少津，大便秘结者，此木郁土壅久而化热伤津，使中焦失于濡润，属胃阴不足之候，宜加沙参20〜30g，以其甘凉濡润故也。此如魏氏一贯煎、叶氏养胃汤法，以及沙参麦冬饮等，均以沙参为主，以其甘润微寒，滋而不腻，凉而不泻，尤适濡润阳土之故耳。鉴于方中枳实性辛燥，恐有伤津耗液之嫌，故宜减之或去之，可酌加玫瑰花、代代花10g，此宗叶氏“忌刚用柔”之说。

如症兼手足烦热，不思饮食，神疲乏力，舌淡少津，脉细微濡者，当属脾阴不足，此与前者胃阴已伤者，极易混淆，不可不审，于本方中减枳实为10g，引诸药达病所导滞气，并再加生山药30g，薏米20g，旨在甘淡濡脾。

若症见胃中作痛，时剧时缓而喜按，得温则缓，或便溏肢冷而舌淡少苔，此乃一派中焦寒湿之象，当予缓中之法去百合之濡润，加干姜10g、白术10g、健脾温中，使中焦阳气得伸，脾气以升，谷气以化，其痛自止。（黄连减为6g，吴萸加至12g）治胃脘痛，尚参考现代医学诊断，并与“辨病”相参。若经诊断为溃疡病，脘痛，面色㿠白，乏力少气者，则用黄芪建中汤，在其用量上加以调整，黄芪15〜20g，白芍30〜40g，生甘草30g，桂枝10g，以增强其缓中止痛之效。若便黑者加海螵蛸30g，三七粉6g冲服。黄芪，《本经》谓其“主痈疽久败疮，排脓止痛。”故对慢性溃疡有捷效。若再加小量左金（黄连、吴萸各2g），则具疏邪行气之效，且无壅滞之弊。便溏者以生姜易干姜10g为宜。

有以脘闷腹胀，不思饮食为主症，痛则次之者，多诊断为慢性胃炎，重者为萎缩性胃炎，其证最为棘手，临证多年，细心体察，患者多面枯削瘦，故医者每多用补剂加辛香行气之品，鲜有效者。据《金匮》：“痛而闭者，厚朴三物汤主之”，结合该证，有所悟解，“闭”之一字，概括脘胀满闷之甚，上则闭而不食，下则闭而便难，故用此方再加芍药甘草汤以缓中止痛，取效甚捷。但在剂量掌握上甚为重要：白芍、枳实、甘草各30g，厚朴20g，若便不燥者，大黄用3〜5g；若便燥者，大黄用10〜15g；若脘闷加腹胀可加乌药30g。此法、此剂量或谓患者多日不食而削瘦，惧而不敢用，殊不解，腑气以“通”为用，此证患者舌苔多黄厚或白腻，一派腑气不通之象，腑气得通诸症悉除。况《本经》谓大黄有“调中化食，安和五脏”之功，谓枳实有“长肌肉，利五脏，益气轻身”之效。

大凡脘痛，无论新久，或虚或实，多有纳呆不食者，世医多用砂仁、豆蔻、佛手、代代花辛燥芳香之品，往往效果不彰，临证多年体会，于此选用黄连、大黄各1〜2g，其效甚捷。《本经》谓大黄能“调中化食”，《别录》谓黄连“调胃厚肠益胆”，但不可量大，大则有“久而增气”之弊，反而无效。

（王铸斌 整理）