中风案绎

叶氏论治中风，以“阳化内风”为总旨，认为本证基本上是“上实下虚之象”。其病机主要有二：情志变蒸之内热灼烁肝血肾液，水不涵木，肝阳上扰变动内风；或阳明脉络虚乏，内风纠扰遗窍袭络。在治法上提出以“质厚填阴，甘味熄风，节劳戒饮”为治。具体治法有：“补肝肾以摄纳肾气为要，而清上安下，其在甘凉不伤脾胃者宜之”；“肝肾脏阴本虚，镇补之中，微逗通阳为法，以脏液虚，不受纯温药耳”；“清凉固是正治，然须柔剂，不致伤血，且有熄风功能”；“气火升腾所致，以苦寒酸润酸泄，少佐微辛为治，议进补阳明、泄厥阴法”；“痰壅无形之火，火灼有形之痰，甘寒生津，痰火风兼治矣”；“丹溪云，麻为气虚，木是湿痰败血，方书每称左属血虚、右属气虚，未必尽然”。叶氏补肝肾分精血、阴阳，擅用血肉有情之物，忌用刚燥之品；清上实主张苦降、咸润、酸泄、微辛，慎用芩、连苦寒，羌、防驱风。清肝常用羚羊角、秦皮、草决明、桑叶、菊花、天麻、钩藤、白蒺藜、连翘心、丹皮、犀角，镇肝常用牡蛎、龟板、紫石英，养血柔肝常用枸杞、当归、白芍、首乌、萸肉、地黄、胡麻、料豆衣，滋肾常用地黄、枸杞、石斛、沙苑、首乌、天麦冬、五味、萸肉、阿胶，摄阴常用乌梅、五味、黄连、猪胆汁，温肾常用苁蓉、巴戟、羊肉、小茴，祛痰常用半夏、橘红、茯苓、胆星、川贝、竹沥、姜汁，祛风痰常用南星、白附子、香附、茯苓，开窍化痰常用菖蒲、远志、茯神、郁金，通瘀、活络常用川芎、当归、丹皮、牛膝、姜黄、桑枝、萆薢、蚕砂、秦艽、羌活，强筋骨常用虎骨、龟板、阿胶，补气常用人参、黄芪、白术，固卫常用人参、附片、龙骨。他汲取前人的长处，融会贯通，治标不忘治本，治本照顾治标，颇可取法。俞震在《古今医案按》中说：“类中风症，此即内虚暗风，初用清热顺气开痰，次用治本，或益阴，或补阳，其药以二冬、二地、菊花、枸杞、胡麻、桑叶、首乌、柏子仁、蒺藜、花粉、参、芪、归、芍、鹿茸、虎骨胶、霞天膏、梨膏、竹沥、桑沥、人乳、童便等，出入互换，另制机抒，今《临证指南》中风一门，大半宗此。”又说；“《指南》所载泄木安胃、镇阳熄风、浊药轻投、辛甘化风，种种妙义，直驾古人之上也。”无怪徐灵胎评说：“此翁学有渊源，心思灵变，与前人所论，分毫不背，其人参亦与病势已退后，用以培元养气，当病甚时，必于驱风之药同用，其分两亦不过几分至钱，无不中度。”叶氏对中风后遗症的治疗：中络不语有风中廉泉、风湿中脾络之分，他说：“声音不出，此阴风湿晦中于脾络……法宗古人星附六君子汤益气，仍能攻风除痰。若曰风中廉泉，乃任脉为病，与太阴脾络有间矣”。风中廉泉，为“阴气不主上承，重培其下，冀得风熄，议以河间法”（地黄饮子）。偏瘫有虚实之分，他说：“凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚，当用人参为首药，而附子、黄芪、炙草之类佐之。若短缩牵挛，则以逐邪为急。”“有年偏枯，是气血皆虚”。他对偏右瘫者，多用六君子、玉屏风、茯苓饮等补气；对偏左瘫者，多用七宝、还少、复脉等缓肝润血熄风。其中一例对右肢麻木如坠不举者，还用姜黄、羌活祛风宣通脉络。

一、中脏腑

1.闭证：系邪气闭塞机窍。叶氏认为因禀质先虚，风夹痰火壅塞，以致营卫脉络失和，而诸窍闭塞。治宜先用宣开关窍，继则益气养血，佐以消痰消火，宣通经络。气血充盈，脉络通利，则病可愈。

阳闭：乃心包络间久积之热弥漫，以致机窍不灵，症见昏厥、语言难出、二便不通调、舌厚边紫等，治宜急予芳香宣窍，解毒清热为先，用至宝丹化服。

阴闭：乃清阳之气因郁闭而无由舒展机窍所致，症见昏厥或神惫欲寐、肢体麻痹、口喎舌歪、声音不出等，治宜益气攻风祛痰，有星附六君子汤（人参、茯苓、陈皮、香附、姜南星、姜白附子），或外台茯苓饮意（人参、熟半夏、茯苓、陈皮、川连、枳实、天麻、钩藤、白蒺藜、地栗粉、竹沥、姜汁），或六君子汤加减（人参、茯苓、白蒺藜、半夏、枸杞、甘菊）。叶案中阴闭重证未见，上述仅是阴闭轻证，主要由脾阳失运，阴风晦湿中于脾络所致。

此外，《叶案存真》载一案，症见口齿骨骱不开、咽喉痰壅、溺阻、肌浮，前用“重剂”不效，叶氏认为肺气闭塞，用三拗汤加味（麻黄、杏仁、滑石、牛蒡、兜铃、生甘草、射干、马勃）宣肺开窍，这是一个变法。

2.脱证：系正气骤然暴脱，症见神昏不醒、寒战汗泄、面亮戴阳、呵欠气短等，乃阴阳失于交恋、真气欲绝之证，急予温补固脱。除用大剂参、附回阳外，还需佐予阴药，用回阳摄阴法，用参附汤加味。先用人参、干姜、附子、五味、猪胆汁，继用人参、附子、五味、龙骨、牡蛎。或用人参、熟附、远志、茯神、鲜菖蒲；如有痰热阻窍，可去附片，加半夏、竹沥、姜汁。

二、中经络

1.痰火气阻：根本下衰，痰火上蒙，真气不相维续，内风日炽，症见肢体偏废、麻木不仁、舌歪言謇、呼吸不爽、痰出甚艰等，宜辛凉清上痰火治标，用清上痰火方（羚羊角、胆星、丹皮、橘红、连翘心、石菖蒲、钩藤、川石斛，或羚羊角、茯苓、橘红、桂枝、半夏、郁金、竹沥、姜汁，或犀角、羚羊角、郁金、元参、连翘心、鲜菖蒲、川贝母、橘红）。或用小半夏加茯苓汤加味（人参、半夏、茯苓、菖蒲、竹沥、姜汁）。

2.风阳燥热：因嗔怒动阳，或恰值春木司升，厥阴气火乘阳明脉络之虚升腾太过，症见面热、喉舌干涸、心中填塞、四肢麻木、不饥不纳等，此证忌用苓、连苦降，羌、防辛散，治宜清肝熄风，非柔润则不能调和。重者用羚羊角清肝方（羚羊角、连翘、丹皮、山栀、菊叶、元参、花粉、天麻，或鲜生地、元参、桑叶、丹皮、羚羊角、连翘心）。轻者用苦辛酸降方（石斛、橘红、白蒺藜、秦皮、草决明、桑叶、钩藤、白芍，或人参、茯苓、黄连、醋半夏、陈皮、枳实、白蒺藜、白芍、乌梅、竹沥），或天麻钩藤方（天麻、钩藤、白药藜、甘菊、连翘、桑枝）。

3.水不涵木：肾脏阴液亏损，水不涵木，木少滋荣，肝阳偏亢，内风时起，症见偏枯、痱中、口喝颊斜、舌强、肢麻、耳窍无闻、舌赤等，此证忌投攻风劫痰，宜益肾凉肝治本。如熟地磁石方（熟地、磁石、龟板、丹皮、五味、天冬、枸杞、苁蓉、菊花炭、川石斛）；或用甘寒熄风方，如固本丸加减（生地、元参、麦冬、川石斛、远志、石菖蒲、蔗浆），或复脉汤去姜、桂（炙甘草、人参、麻仁、生地、阿胶、麦冬、大枣）；或用甘酸熄风方（生地、阿胶、牡蛎、炙草、萸肉炭）。

4.营血亏损：血虚不荣，肝风内动袭络，症见偏枯、脉缓大或虚数等，治宜养血熄风。用血虚风动方（首乌、枸杞、归身、怀牛膝、天麻、胡麻、黄菊、川石斛、料豆衣），或候氏黑散变方（熟地、枸杞、藕汁、河车胶、紫石英、甘菊炭、茯苓、人乳粉，熬膏，下蜜）。

5.阴阳并虚：气阴早衰，肾脏阴阳并虚，肝风鸱张，症见眩晕耳聋、肢麻言謇、足不能行等，为上实下虚之象，治宜填阴、温润、熄风。或用甘咸方，如虎潜丸去锁阳、知母，加肉苁蓉（熟地、虎胫骨、龟板、黄柏、当归、牛膝、白芍、陈皮、羊肉、苁蓉），或阴中阳虚方（苁蓉、枸杞、归身、虎骨、沙苑、巴戟、天麻、寄生、羊肉、阿胶、人参）；或用甘辛温润方（苁蓉、枸杞、当归、柏子仁、牛膝、巴戟、川石斛、小茴）。甘咸方，以血肉有情之品填阴温润并施，叶氏说：“凡此皆肝肾脏阴本虚，填补之中，微逗通阳为法，以脏液虚，不受纯温药耳。”甘辛方，因肾虚忌燥，急食辛以润之，辛甘化风，以辛润温药温养下元，取代桂、附刚燥之物。

6.肾脉不营舌络：阴气久伤，肝肾虚馁，阴气不主上承，肾脉不营舌络，以致机窍少宣，症见舌喑无声、语言欲出忽謇、多言似少相续、口喎肢麻、足痿不行等，治宜重培其下元，取意浊药清投，机关渐灵，并无碍乎上气痰热，用地黄饮子加减（熟地、牛膝、萸肉、远志、枸杞、菊花、五味、川石斛、茯神、苁蓉，或熟地、苁蓉、枸杞、麦冬、云苓、川石斛、沙苑、石菖蒲、远志）

7.土衰木横：劳倦气虚，阳明脉虚，加以愁烦，则厥阴肝风内动，木横土衰，症见肢体麻木、如坠不举、肉网心悸、汗泄烦躁或麻冷、呵欠不已、口眼歪斜等，此时忌用攻风劫痰，治宜固卫益气为主，而宣通脉络佐之。或用补中益气汤加减（人参、黄芪、白术、炙草、广皮、归身、天麻、煨姜、南枣，或人参、黄芪、当归、炙草、桑叶、麦冬、地骨皮、花粉）；或用玉屏风散加减（黄芪、于术、寄生、天麻、白蒺藜、当归、枸杞、菊花，或生芪、白芍、当归、防风、川断、萆薢、蚕砂、橘红、虎骨、秦艽）；或用芪附汤加味（桂枝、附子、生芪、远志、姜黄、羌活，或桂枝、生芪、熟附、远志、龙骨、牡蛎、姜、枣）。叶氏云：

“凡中风症，有肢体缓纵不收者，皆属阳明气虚，当用人参为首药，而附子、黄芪、炙草之类佐之，若短缩牵挛，则以逐邪为急。”以上皆为气阳虚而设。如偏于阴虚者，症见昏厥、舌喑、汗泄、不寐、鼻准光亮等，宜用甘咸酸苦熄风方（牡蛎、白芍、生地、菊花、炙草、南枣）养阴实土熄风。

8.口眼喎斜：血虚风中络脉，症见口喎、左肢麻木、形壮、脉小数，治宜养血熄风，用枸杞蒺藜方（枸杞、白蒺藜、玉竹、沙参、归身、桑叶）。气虚风中络脉，症见口喎舌强肢麻，治宜益气和血，用黄芪桂枝五物汤加减（生芪、炙草、当归、桂枝、生姜、南枣）。

一、清上痰火方

主治：跌仆气乱，痰火气阻，舌歪言謇，呼吸不爽，痰出甚艰，肢体麻木，大便不爽等。

方中羚羊角、丹皮、连翘清降肝经气火，胆星、橘红、石菖蒲化痰开郁，钩藤平肝通络，川石斛养阴和胃。全方以清降气火、平肝化痰为法。此方也可与至宝丹合用治疗中风阳闭证。

加减：痰甚，可加川贝、半夏、茯苓、竹沥、姜汁。开郁，可加郁金、枳实。平肝通络，可加白蒺藜、桑枝。气血皆虚，加人参、归身、白芍、炙草。养阴，加生地、元参、麦冬、花粉。凉血清心，可加犀角、银花。

二、苦辛黢降方

又，前议苦辛酸降一法，肝风胃阳已折其上引之威，是诸症亦觉小愈。虽曰治标，正合岁气节候而设。思夏至一阴来复，高年本病，预宜持护，自来中厥，最防于暴寒骤加，致身中阴阳两不接续耳。议得摄纳肝肾真气，补益下虚本病。

右药照方制末，另用小黑料豆皮八两，煎浓汁泛丸，每早百滚水服三钱。

议晚上用健中运痰，兼制亢阳，火动风生，从外台茯苓饮意。

右末用竹沥一杯，姜汁十匙，泛丸，食远开水服三钱。

又，近交秋令，燥气加临，先伤于上，是为肺燥之咳。然下焦久虚，厥阴绕咽，少阴循喉，往常口燥、舌糜，是下虚阴火泛越，先治时病燥气化火，暂以清润上焦，其本病再议。

又，暂服煎方北沙参三钱，生白扁豆二钱，麦冬三钱，干百合钱半，白茯神钱半，甜杏仁钱半。

又，痰火上实，清窍为蒙，于暮夜兼进清上方法。

水熬膏，真柿霜收，每服五钱，开水送下。

又，夏热秋燥，阳津阴液更伤，口齿咽喉受病，都属阴火上乘，气热失降使然，进手太阴清燥甘凉方法甚安。其深秋初冬调理大旨，以清上实下，则风熄液润，不致中厥。至冬至一阳初复，再议。

又，左关尺脉，独得动数，多语则舌喑不清，麻木偏着右肢，心中热炽，难以名状，此阳明脉中空乏，而厥阴之阳夹内风以纠扰，真气不主藏聚，则下无力以行动，虚假之热上泛，为喉燥多咳，即下虚者上必实意，冬至后早服方，从丹溪虎潜法。

主治：肝风胃阳鼓动盘旋，五志气火交并于上，唇舌麻木，肢节如痿，足膝无力。

由风火召风所致，以苦降辛泄，少佐微酸，折其上腾之威，使清空诸窍，不使浊痰壮火蒙蔽。方中以秦皮、决明、金石斛、橘红苦寒清降气火，以桑叶、钩藤、白蒺藜辛泄平肝，以白芍酸泄柔肝。其中秦艽、决明两药苦寒清热入肝经，叶氏选此两味颇有巧思，与黄连、乌梅酸苦泄热、肝胃同治，两者同中有异。全方清肝降胃，虽属平淡之品，但功效确切。

加减：气火升腾较甚，加牡蛎之咸润和黄连、乌梅酸苦泄热。脾虚兼痰，加人参、茯苓、半夏。

三、熟地磁石方

主治：下元已空，下虚上实，水亏风起，忽然口喎颊斜，耳窍无闻。

方中以熟地、龟板、五味、天冬、枸杞、川石斛滋肾阴，苁蓉温肾阳，磁石纳肾气，菊花炭凉肝平肝。本方柔养肾精，佐以凉肝，使水中真阳内蓄，则肝阳不亢。

四、血虚风动方

主治：血虚不荣筋骨，内风袭络，眩晕，偏枯。

方中以首乌、枸杞、归身、料豆衣、三角胡麻（即黑芝麻）滋养肝血，天麻、黄菊平肝熄风，石斛养阴清热，怀牛膝补肝肾强筋骨。方中怀牛膝兼有活血通经之功，使全方养血熄风之中，补而不滞，且有通经活络之效。

加减：气血虡亏较甚，加熟地、河车、人乳。安神，加茯神。镇肝，加紫石英。

五、甘辛温润方

主治：肝肾精血残惫，虚风动络，中风之后，肢麻舌謇，足不能行，下寒，二便艰阻。

肾脏阴阳俱虚，不宜桂、附刚燥。《素问·脏气法时论》说：“肾苦燥，急食辛以润之”，辛能通达真气，可以润肾之燥。方中以枸杞、当归、柏子仁、川石斛养阴血而润燥，以苁蓉、小茴辛润温肾，以巴戟、牛膝补肝肾、强筋骨。全方温而不燥，温润补肾，深合经旨，似比金匮肾气丸更进一层。

加减：肾虚甚，可加沙苑、熟地。强筋骨，加虎骨、羊肉、阿胶、寄生。安神开窍，加菖蒲、远志。肢麻，加天麻。

六、甘咸酸苦熄风方

主治：肝风内扰阳明，状如中厥，舌喑不言，汗泄，不寐，鼻准光亮，肌肉浮肿。

本方用甘咸酸苦之味，以实土熄风为法，填实肠胃空隙，则内风可熄。如偏寒或偏热，皆非所宜。故案中载：“大凡攻病驱邪，药以偏胜，如《内经》咸胜苦、苦胜辛之类，藉其克制，以图功耳。今则情志内因致病，系乎阴阳脏腑不和，理偏就和，宜崇生气，如天地间四时阴阳迭运，万物自有生长之妙。案中曰阳冒不潜，法当和阳以就阴。牡蛎体沉味咸，佐以白芍之酸，水生木也；地黄微苦、菊微辛，从火炒变为苦味，木生火也；益以甘草、大枣之甘，充养阳明，火生土也。”加减：肝肾虚，加首乌。脾虚甚，加白术、茯苓。

据陈克正主编《叶天士诊治大全》改写