痞满案绎

名医简介

叶天士(1667〜1746),名桂,号香岩,清代医家。

叶氏治痞,在仲景泻心汤寒热并用、辛开苦降的基础上,又善于运用开肺、祛腐、化湿、益胃、温脾诸法。

肺失宣降,则脾胃升降受其影响,叶氏说:“上焦不行,则下脘不通,古称痞闷,都属气分之郁也”,“气阻脘痹……当开上焦”,他常用杏仁和枇杷叶、桔梗和枳壳(或枳实)、瓜蒌皮和郁金,这三组对药宣降,以辛润调理气分,开肺消痞。

气郁蕴结,久则必有陈腐郁热,叶氏说:“气郁必热,陈腐粘腻胶聚,故脘腹热气下注,隐然微痛,法当用仲景栀子豉汤,解其陈腐郁热”,他常在开肺消痞方中或化痰理气方中,配合栀子豉汤,以山栀微苦清降,香豉微辛宣通,清热除腐。

湿热阻气,叶氏说:“胸中清气,悉为湿浊阻遏……此清解三焦却邪”,他常用杏仁、白蔻仁、滑石三味,从上、中、下三焦宣、化、利其湿邪,并酌配黄芩、厚朴、半夏、郁金,从三焦分治,效果甚佳。

脾胃失降失司而成痞者,固宜半夏泻心汤以辛开苦降。

但是胃阴已亏而浊阴不降者,叶氏说:“苦辛开气,酸苦泄热,是治法矣”,他常在川连、生姜辛苦开泄中,加入乌梅、白芍、石斛养胃阴,成为“苦辛开气、酸苦泄热”之方。对于中阳不运而浊阴不降者,叶氏说:“病人食姜稍舒者,得辛以助阳之用也……议辛甘理阳可效”,他常在半夏泻心汤中去芩、连,加入熟附、草果、茯苓等辛甘理阳,温运中焦。

叶氏治痞,虽有上述五个特点,但是如严用和之四磨汤(人参、槟榔、沉香、乌药)、朱丹溪之越鞠丸(川芎、苍术、香附、山栀、神曲)等,在叶案中未曾见用,或许是医案收录不全的缘故。

辨治规律

一、上焦

1.肺气不降:症见脘膈痞闷,不饥食减,饮下作痛,大便不爽,口干有痰,脉涩等,乃气滞于上,治当清理上焦,辛润以理气分,用枇杷叶杏仁方(枇杷叶、杏仁、苏子、降香汁、白蔻仁、橘红),他如郁金、瓜蒌皮、桔梗、枳实、香附、半夏等皆可加入。如果蕴久而生陈腐郁热,还当加入香豉、黑山栀,以除陈腐、散郁积,方如杏仁、瓜蒌皮、郁金、山栀、苏梗、香豉。

2.气闭化热:症见脘胁痹痞,不饥不食不大便,为气结化热,无形之病,治宜开闭泄热,用贝母蔻仁方(川贝母、白蔻仁、郁金、杏仁、金银花、绿豆壳),或用钩藤白蒺藜方(钩藤、白蒺藜、郁金、白蔻仁、桑叶、橘红)。

二、中焦

1.热邪里结:症见中痞恶心,舌干便难,或寒热,痞结,按之痛,微呕渴饮,神识昏狂,面青舌白,或胸满腹胀消渴、呕吐蛔虫自利,为热气痞结,治宜苦辛开气,酸苦泄热,用半夏泻心汤加减,如半夏、黄芩、黄连、干姜、枳实、杏仁。如胃阴消烁,加乌梅、白芍、人参。

2.湿热伤胃:症见胸中痞闷,不食舌黄,治湿热非苦辛寒则不解,用川连半夏方(川连、半夏、人参、枳实、姜汁、茯苓、橘红),或用藿朴陈苓加杏仁、半夏、香附,或用黄连温胆汤(竹茹、半夏、橘红、枳实、茯苓、川连),或用茵陈厚朴方(杏仁、茵陈、厚朴、连皮苓、半夏、广皮、草果、滑石)。如症见食下䐜胀,大便不爽,脉弦,治宜疏脾降胃,令其升降,用厚朴苦参方(金石斛、厚朴、枳实、广皮白、苦参、神曲、茯苓皮、麦芽)。如有暑湿热气内伏,症见面垢油亮,目黄头胀,胸脘痞闷,不饥,身热不止,舌白而渴,脉濡涩,治宜清暑利湿,清解三焦,用黄芩黄连方(黄芩、川连、淡干姜、厚朴、半夏、郁金、白蔻仁、滑石),或竹茹黄芩方(竹茹、黄芩、知母、橘红、滑石、桔梗、枳壳、郁金),或麦仁佩兰方(麦仁、佩兰、新会皮、半夏曲、金斛、茯苓)。如兼有食滞,可加保和丸送服;如仅湿阻,当撤去川连、黄芩、知母等清热药物。

3.寒湿伤胃:寒湿伤阳,症见痞满妨食,色黄脉沉,治宜温通中焦之阳,用荜茇檀香方(益智、荜茇、檀香、姜汁、茯苓、炒半夏)。如阳伤气痹,症见不饥不渴,气急痰多,食入恶心欲胀,腹鸣,大便不爽,舌白,治宜通阳宣痹,用瓜蒌薤白桂枝汤加减(茯苓、半夏、桂枝、生姜、鲜薤白、炙草)。

4.痰热内闭:症见下脘痞闷,脘腹热气下注,隐然微痛,为热必生痰、气阻痰滞之候,治宜清热化痰,无形有形兼顾,用栀子豉汤加味(黑山栀、香豉、郁金、杏仁、桃仁、瓜蒌皮、降香,另吞白金丸),或用人参川连方(人参、川连、枳实、半夏、郁金、石菖蒲)。

5.痰饮内阻:痰饮内阻,阳失流行,症见食下䐜胀,治宜化痰理胃,用枳朴二陈汤(厚朴、枳实、橘白、干姜、半夏、茯苓),有热可加丹皮、钩藤、山栀。如饮邪内阻,清阳失旷,症见胀后成痞,用苓姜术桂汤;如症见中脘胀而高凸,用平胃散加减(厚朴、杏仁、橘白、茯苓、枳实、干姜)。

6.中阳不运:症见食减中痞,肢冷脉沉,舌白,治宜辛甘理阳,用桂枝汤去芍加茯苓,或苓桂术甘汤,或用人参干姜方(人参、干姜、半夏、熟附、茯苓、草果仁)。如症见中痞涌涎,为胃寒,用吴萸干姜方(吴萸、干姜、茯苓、半夏、橘红、川楝子)。如脾胃阳微,症见痞闷不饥,下午阴气渐漫则脘中微痛,治宜转旋胸次之阳,用苓桂术甘汤。如脾阳不运,气滞痰阻,症见脘痞不食,目垂气短,治用大半夏汤加味(人参、半夏、茯苓、伽楠香)。如脾气弱,症见脾弱少运,食下䐜胀,脘痞,治宜健脾和胃,用香砂六君子汤加减(焦术、木香、人参、茯苓、广皮、砂仁),或二陈汤加减(半夏、茯苓、枳实、干姜、橘红、肉桂),或香砂枳术丸。

7.肝气犯胃:肝郁乘中,症见中脘按之有形且痛,食下䐜胀,治宜疏肝和中,用加味逍遥散(当归、白芍、茯苓、白术、柴胡、丹皮、黑山栀、甘草)。症见痞逆恶心,食入卧着,痛而且胀,夜寐不安,为肝气犯胃、胃中不和之候,治宜平肝养胃,用川连神曲方(川连、神曲、吴萸、川楝子、山楂、郁金)。如症见气攻胁胀,并不呕恶,饱食不和,春起秋愈,治宜疏肝和胃,用枳术丸加味(白术、半夏、柴胡、枳实、香附、广皮,干荷叶汤泛丸)。如症见气升至咽,懒食脘痞,四肢发冷,为木乘土位,以致胃衰之候,治宜通补阳明,两和阴阳,用大半夏汤合附子粳米汤(人参、姜汁炒半夏、茯苓、附子、粳米、木瓜),叶案中说:胃虚益气用人参,非半夏之辛、茯苓之淡,非通剂矣;少少用附子以理胃阳,粳米以理胃阴,得通补两和阴阳之义;木瓜以酸,救胃汁以制肝,兼和半夏、附子之刚愎。”气阻脘痹,用四汁饮(苏梗汁、香附汁、枳壳汁、桔梗汁)。

8.肝胃阴虚:肝风化热犯胃,症见恶心痞闷,食入作胀,口渴,治宜养胃制肝,用人参石斛方(人参、石斛、乌梅、麦冬、新会皮)。

三、下焦

1.阳微气结:症见脘下胀及少腹,食物仍进,两便仍利,经用疏肝平胃法和肾气丸加辛香都无效,治宜通阳润剂,用阿魏麝香丸(阿魏、麝香)。清阳受伤,症见偶食闭气物,胸中痞闷,不饥怕冷,脉小涩,治宜温通,用杏仁荜茇方(杏仁、生姜、广皮、厚朴、荜茇、益智、苏合香丸)。如酒肉浊物助阴,症见脘中凝结有形,用荜茇良姜方(荜茇、良姜、乌药、川乌、红豆蔻、香附)。

2.肾气不摄:症见食下䐜胀,饥则尤甚,治宜摄纳肾气,用熟地紫石英方(熟地、茯苓、枸杞炭、沙苑、紫石英、牛膝炭,临服磨入沉香汁)。

方案选析

一、枇杷叶杏仁方

某,气阻脘痹,饮下作痛,当开上焦。

枇杷叶、大杏仁、苏子、降香汁、白蔻仁、橘红(《临证指南医案·痞》)。

主治肺失宣降,脾胃升降失司,脘痞不饥,饮下作痛,口干有痰,大便不爽,或有身热、脉淫。

方中以杏仁、蔻仁、橘红开通肺气,枇杷叶、苏子、降香肃降肺气。全方有辛润理肺之功,肺气通调,则脾胃升降有序。

加减:胸闷便不爽,可加郁金、瓜蒌皮。气机不畅,可加桔梗、枳壳。郁有陈腐化热,可加香豉、山栀。

二、贝母蔻仁方

顾,气闭久则气结,不饥不食不大便。

川贝母、白蔻仁、郁金、杏仁、金银花、绿豆壳(《临证指南医案·痞》)

三、川连半夏方

刘,湿热非苦辛寒不解。体丰,阳气不足,论体攻病为是。胸中痞闷不食,治在胃。

川连炒、半夏、人参、枳实、姜汁、茯苓、橘红(《临证指南医案·痞》)。

主治湿热伤胃,胸中痞闷不食。

湿热非苦辛寒则不解,方中川连之苦寒以清热,半夏、枳实、茯苓、橘红、姜汁之辛以理气化湿,人参甘平和胃。全方清化湿热,与黄连温胆汤大同。

四、培土泄木方

张,脉小弱,是阳虚体质,由郁勃内动少阳木火,木犯太阴脾土,遂致寝食不适,法当补土泄木。

人参钱半、白术钱半、半夏一钱、茯苓二钱、甘草五分、广皮一钱、丹皮三钱、桑叶一钱、姜一钱、枣二钱(《临证指南医案·木乘土》)。

主治肝木郁火,侵犯脾土,寝食不适,脉小弱。

方中以丹皮、桑叶清泄肝火,半夏、陈皮和胃理气降逆,人参、白术、茯苓、甘草、姜、枣健脾益中。本方实由六君子汤加丹皮、桑叶而成,有健脾泄肝之功,对肝木夹火犯土有效。

五、黄芩黄连方

尤又,胸痞自利,状如结胸,夫食滞在胃,而胸中清气,悉为湿浊阴遏,与食滞两途,此清解三焦却邪汤药,兼进保和丸消导。

淡黄芩、川连、淡干姜、厚朴、醋炒半夏、郁金、白蔻仁、滑石,送保和丸三钱。(《临证指南医案·痞》)。

主治:“暑湿热气内伏,胸痞自利,面垢油亮,目眦微黄,头胀如束。

方中以黄芩、川连清暑热,滑石清热利湿,厚朴、半夏、郁金;蔻仁调气化湿,干姜与芩、连合用,可开胸中湿浊阻遏。全方有清解三焦湿热、暑湿之功。

加减:身热,可加知母。化浊,可加竹茹、橘红。

六、麦仁佩兰方

某,恶寒泄泻悉减,胸脘仍闷,余暑未尽,胃气未苏故耳。

大麦仁四钱、佩兰叶三钱、新会皮一钱半、夏曲(炒)钱半、金斛钱半、茯苓三钱(《临证指南医案·痞》)。

主治邪热未尽,胃气未苏,胸脘仍闷,纳食未复。

方中以佩兰、陈皮、半夏、茯苓化湿醒胃,麦仁养胃苏中,金石斛养阴清热和中。全方有化湿醒胃之功,对热病后饮食不佳者用之甚宜。

七、人参干姜方

汪,脉沉,中脘不爽,肢冷。

人参七分、淡干姜一钱、炒半夏钱半、川熟附七分、茯苓三钱、草果仁八分(《临证指南医案·痞》)。

主治中阳不运,中脘不爽,肢冷脉沉。

方中以人参、半夏、茯苓健脾和胃,干姜、熟附、草果仁温通中阳。全方有温运中焦清阳之功,用干姜等之辛,以助阳之用。本方与附子理中汤大同,唯以半夏、茯苓、草果易白术,对中阳不运、胃脘不爽,更为合适,可无壅滞之弊。

加减:气滞痰阻,可加伽楠香、藿香、厚朴。温运中阳,也可去熟附,易以桂枝。

八、荜茇良姜方

丁,平日酒肉浊物助阴,脘中凝结有形,此皆阳气流行之处。仲景陷胸、泻心皆治痞结,谓外邪内陷治法。今是内伤,与阳气邪结异例。

荜茇良姜乌药川乌红豆蔻香附(《叶天士晚年方案真本·卷上》)。

主治:平日酒肉浊物助阴,致脘中凝结有形痞结。

方中以荜茇、良姜、川乌、红豆蔻温中散寒,乌药、香附理气,其中红豆蔻还有醒脾解酒之功。本方对长期酒肉过度而形成的痞满有效。

(据陈克正主编的《叶天士诊治大全》改写)

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摘自《古今名医临证金鉴·胃痛痞满卷》
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