小儿重症肺炎经验

肺炎为儿科常见疾病，若是邪毒炽盛，或是正气不支，病情转化迅速，易于出现内闭、厥脱等重症。江育仁教授认为，对于小儿重症肺炎的辨证治疗，以掌握正邪之间的关系为关键。肺炎多因实邪，但酿成重症，总属正不敌邪，祛邪而安正，匡正以却邪，是治疗之准则。

毒盛肺闭，泻火解毒以顾正肺为娇脏，朝百脉而司一身之气，性喜清宣肃降。邪毒化火，热迫炽肺，煎灼津液成痰，痰火交结，络道阻滞，肺气闭郁，呼吸不利，常见高热烦闹，咳嗽气促，痰壅喘鸣，鼻翼煽张，舌干苔黄等症。甚者肺气膹郁，喘促气憋，两胁作坑，所谓“淫气喘息，痹聚在肺”即是此证。本证在年幼体实暴喘者多见。

痰热闭肺致喘，病在邪毒化火，痰阻肺络，泻火解毒，开闭涤痰，才能祛邪保正，使肺气宣肃有权。本证常于肺炎主方麻杏石甘汤之中，加桑白皮、前胡、紫菀等宣肺气，再选黄芩、虎杖、鱼腥草等清宣肺热。若痰壅腑实者，更用大黄、黑白丑涤痰泻火，以导邪下泄。痰热交结者，须泻火、化痰兼施，加天竺黄、胆南星、猴枣散等；喘逆气促者，宜豁痰降气，如葶苈子、苏子、礞石滚痰丸等。

痰热闭肺重症，热炽而正不克邪，则邪毒内闭，陷入厥阴，出现烦躁谵妄，惊惕抽风等症。此时除泻火化痰外，应予平肝熄风，清心开窍，驱邪务急，才能安正救危。

例1马某，女，5个月。骤起发热惊惕，咳喘气急，呕吐烦闹，渐至神识迷蒙，急诊入院。身热40℃，鼻煽气促，面苍唇绀，两便不通，卒然惊厥，旋而呼吸更促，痰鸣拽锯，牙关紧闭，两肺满布湿罗音。查血白细胞总数48×10⁹/L，胸透两肺有大小不等片状模糊阴影。此系风温犯肺，邪火炽盛，痰热闭其肺窍，内蒙心包，肝风蠢动，神机为之弥漫。已非开提肺气所宜，予通下清上，豁痰平肝法。

处方：

另以羚羊角粉0.3g，紫雪丹1g，分吞。

药后两便通利，身热渐降，惊厥平，喘促减。次日神清，再进清热化痰，宣窍开肺。后见患儿渴饮舌干，又转清热护津法，取天竺黄、菖蒲、半夏、银花、连翘、黄芩、沙参、玄参、麦冬调治。住院10天，痊愈出院。

阳气虚衰，回阳救急以固脱阳气为人一身之本，小儿在生理上属稚阳之体，病理状态下易于出现阳气不足的证候。小儿肺炎属风寒所伤者固然易损阳气，而温热闭肺，也易郁遏胸阳，甚至损伤心阳、肾阳。特别是体质素虚，如原有先天性心脏病、营养不良、佝偻病等疾病者，更易出现阳气虚衰之变证。其症见面色苍白，四肢厥冷，汗出不温，甚至大汗淋滴，精神萎靡或虚烦不宁，脉象微细，心音低钝，心率加快等。江老认为，此类患儿虽热毒欲解，而阳气不支，当以温阳扶正为急，以挽生机，切不可迟疑延误。

温阳之品，首推附、桂。附子辛热，在热病中常被畏若薪火。江老认为，只要证属阳虚，但用无妨。如精神萎靡，面色白，四肢不温，大便溏泄，小便清长，脉细软弱等，但见一二主证，不必悉具。尤其热病而小便清长，属下元虚寒，可重用附子。若小便量少则改用肉桂。热盛正衰者，也常温清并用。此等辛热温固之品，只要阳虚证象端倪初露，便需早用，若坐待阳气虚衰，脱象毕现，则噬脐莫及矣。

例2刘某，男，5个月。起病11天，发热咳嗽，气喘鼻煽，烦闹不安，面色灰滞，腹微胀满，大便溏稀不臭，溲清量多，四肢欠温，舌质淡白，脉促无力，指纹紫暗、冲出三关。乃外感风邪闭于肺，脾肾阳虚衰于下，属上盛下虚之肺炎重症，有正不敌邪，喘甚致脱之虞。宜开闭救逆，上下并治。

处方：

同时针刺肺俞、尺泽、丰隆。

服药次日，身热已平，咳嗽依然，喉有痰鸣，余证如前，两目有神，肢端转温。乃气阳有回复之兆，肺闭有开泄之机。转以气阴并补，肃肺化痰，予沙参、麦冬、菖蒲、杏仁、乌附块、西洋参、紫菀、胆南星、橘红络、茯苓等出入。调治1周，康复出院。

桂枝辛温，走表温宣卫阳，入里温通心阳，且兼通脉活血之功。肺炎初起风寒闭肺证，常在三拗汤中加桂枝开宣肺气，或再加生姜解肌透表，使卫阳通达，邪从外散。若见心阳不振，面白气急，四肢欠温，汗出善惊，唇口青紫，脉微细致，及肺炎迁延、神萎多汗溲清者，可用桂枝龙骨牡蛎汤和营调卫，强心温阳固脱。气短不续者，加参、芪益气，五味子、磁石镇摄。

例3仇某，女，3岁。肺炎迁延4月，胸片检查炎症未吸收。精神不振，面白形瘦，低热缠绵，夜寐多汗，肢端欠温，咳嗽痰嘶，舌苔尚润，两肺听诊有中小水泡音。辨证为正虚邪恋，营卫失调。取桂枝龙骨牡蛎汤加味，温卫和营化痰。

处方：

上方连服5剂，身热平，汗出减，肢端转温。原方出入，调治10天，诸证悉除，胸片复查肺部病灶亦全部吸收。

热灼津伤，润养生津以救阴小儿阴既未充，稚阴易耗，罹患肺炎之后，易见到热灼津伤证候，症见鼻唇干燥，痰稠难咯，呼吸急促，啼哭无泪，舌质红干等。因此，在清其痰火之际，须时时注意生津护阴，常用葛根、瓜蒌、石斛、麦冬、芦根之类。若由肺胃津伤发展至肺心气阴两伤，可见干咳神疲，自汗口渴，心悸气短，脉象虚软，甚至晕厥等症，当予补益气阴，养心固脱，取生脉饮加味，其中人参若能改用西洋参更佳。同时，邪火仍炽者，须与清肺解毒同用；肝阳鸱张，肝风内动者，须与清肝熄风同用，滋阴潜阳兼施。

例4陈某，男，10个月。麻疹出疹期冒凉，痧点隐退，身热复炽（4（TC），咳嗽增剧，气促痰鸣，胸胁起伏，鼻煽腹满，烦闹渴饮，便溏夹粘液，舌红、苔黄。左肺闻湿罗音。胸透左下叶见片状阴影。辨证为痧毒犯肺，热灼津伤，治以清肺护阴。

处方：

翌日痧点隐现，渴饮依然，原方再进。2天后，证情逆转，面色苍白，高热嗜卧，烦躁呕吐，项强惊惕，痧点密布，布氏征阳性。脑脊液白细胞数58个“1，中性粒细胞0.17、淋巴细胞0.83，潘氏试验阳性，糖2.22〜2.78mmol/L。乃痧毒入营，逆传心包，引动肝风，转予清营养阴、平肝开窍。

处方：

另予紫雪丹、羚羊角粉各0.6g，上下午各1次。

次日晨，神识转清，目珠灵活，气息已平，痧疹见回，能吮乳，泄泻止，舌红干。心营热毒渐解，阴伤未复。转以养阴清热平肝。

处方：

2天后，热平疹回，白㾦晶润，舌质转润。原方加减，调理6日，痊愈出院。

阳化气，阴成形，阴阳互根，阴伤阳耗或阳损及阴，在小儿重症肺炎均属常见。其病在上焦者，桂枝、麻黄与生地、沙参、麦冬、芦根等同用，宣通润养。病及下焦者，附子、黑锡丹与熟地、枸杞子同用，补益真元。气阴欲脱者，取西洋参、麦冬、五味子、坎炁等滋阴固脱，与人参、蛤蚧、磁石、龙骨等补气纳气。益气温阳得滋阴生津之品则生发有源，且不致燥烈；滋阴生津得益气温阳之品则得以化养，且不致腻滞。故益气温阳和滋阴生津两者不可偏废。

肺炎重症，实在肺热痰火，虚在阳衰阴伤。除此之外，络脉不畅，气滞血瘀，也是喘剧、心悸产生机理之一，故宣肺活血之桃仁、莪术、丹参、虎杖，舒心通脉之红花、赤芍、郁金、川芎，常常配用。重症肺炎治不离肺，又不局限于肺。肺病及心，气病及血是其一；肺病及肾，气息不纳是其二；肺病及脾，土失生金是其三。所以，对重症肺炎的辨证论治，必须分析其邪正关系的转化，抓住病机关键，有时还要从心、从肾、从脾论治，才能达到治肺的目的。