风温肺炎证治发微

应凉散清宣，勿轻施苦寒肺炎感受温热之邪，初起邪侵肺卫，继而邪热入里，深入气分，热壅肺气，临床上大多数病者此阶段不再传变，即从气分而解，病变向愈，“逆传心包”者十分鲜见。本病病理中心主要在肺，故病之初起必以凉散为原则，临床每用银翘散、桑菊饮为主方，常用药如荆芥、薄荷、银花、连翘、豆豉、桔梗、芦根等。若确系因寒致病，风寒闭肺者，羌防等温散之品亦可选用。不过此证临床甚为罕见，且很快从热而化，使用时机也较短暂，故必须谨慎投施，否则将助火燎原（邪热入里，则以清宣为要）。热壅肺气者，以麻杏石甘汤或薄杏石甘汤为方，表闭喘甚者用麻杏石甘汤，里热盛而喘不著者，用薄杏石甘汤；壮热烦渴者，白虎汤更为常用之剂，其中石膏必须重用，一般可用60〜120g，同时必须配以知母，方能清肺退热。还可适当参入所谓清热解毒之品，诸如金荞麦、鱼腥草。需要注意的是肺炎病在卫气之时，决不可轻施苦寒之剂。病在卫表，苦寒之品显然无使用指征，而病在肺经气分，同样也不可过投苦寒之剂。因为肺为五脏之华盖，其位最高，肺炎其病在肺，病势向外，故治疗必须注意因势利导，非轻不举，凉散清宣，透热外出。薄杏石甘、麻杏石甘与白虎汤均属凉散之剂，前者薄膏或麻膏相配，宣肺泄热，后者膏知为伍，清热解肌，且石膏性味辛甘而寒，清中有散，虽寒凉而无抑遏之弊，正如张锡纯所云：“石膏性凉而能散，有透表解肌之力。”而苦寒之品，其性下泄，大剂投施，不利邪热向外透达，故连、柏、山栀多不相宜，即使蚤休、公英等清热解毒之品亦不能孟浪投施。当然，若确系热郁而化火，火毒炽盛，高热不退，面红耳赤，烦躁不安，口干而苦者，苦寒之品仍可应用。若肺经热盛，同时伴有腑实不通者，泻热通腑，釜底抽薪，每有良效，宣白承气汤为必用之方，不必拘泥大黄之苦寒。

既重视“截断”，又不悖辨证现代不少医家提出所谓“截断”疗法，病初即投以大剂清热解毒之品，以截断其传变途经。此说言之有理，对临床也有一定的指导意义。但此法的应用也不应与辨证论治原则相悖，既完全拘于“在卫汗之可也，到气才可清气”之说，又必须全盘衡量，综合考虑。肺炎若病初表邪较著而无里热之征象者，仍应以凉散为原则，不必早投清解之品，在临床上用银翘散之类而获效者也不乏其例。若表邪不著而见口干苦，苔薄黄者，说明病邪已有转入气分之势，则当合人清气泄热之剂以截断其传变，方投麻杏石甘汤、薄杏石甘汤、白虎汤之类。同样，若气分热盛，高热不退，又具心烦不寐，舌质红绛者，则说明病邪又有传入营血之势，又宜在清气泄热之时佐以凉营解毒之品，以防气分邪热进一步深入。总之要既重视辨证，又能巧施“截断”，必须灵活掌握应用，方可恰到好处。

后期宜养肺和络，防耗气伤津肺炎多系感受温热之邪为病，而热邪每易伤阴，故肺炎后期大多表现为肺胃阴津受伤的表现，诸如低热不净，干咳或稍有粘痰，口干舌燥，舌红少津等，此时应以甘寒之品清养肺胃，吴氏沙参麦冬汤临床最为常用，药如沙参、麦冬、玉竹、花粉、桑叶等。同时还要注意兼清余邪，以免邪气内伏，病延不愈，常合泻白散加味，药如桑白皮、地骨皮、知母等，不可再予辛热，更不可苦寒泄火，否则，非但与病无补，反有伤津化燥之虞。

肺炎后期邪热渐退，络气不和，常后遗胸痛等症，治疗当理气和络，方用香附旋覆花汤加减，药如旋覆花、香附、苏子、杏仁、郁金、丝瓜络等。且要注意理气应以宣理肺气为主，用杏、苏之类宣降肺气，有利于胸络气机之调畅，而川朴、枳壳等因过于辛燥不宜使用，否则将伤津耗气，加重病情。若病程较长，深入血分者，又当合人桃仁、红花、赤芍等以和血通络，特别是病重后期症状不著，炎性病灶一时难以吸收者，和血通络每有良效，能促使炎症消退，病灶吸收。即使在本病极期，和血通络之品也可参人辨证方中，以提高临床疗效，《千金》苇茎汤常可化裁应用。若络脉受损，痰中带血者，理气和络之剂则应慎用。痰气郁阻者，还可使用瓜蒌、郁金等以化痰通络。

临床上肺炎大多治疗顺利，病变每在气分而解，“逆传”者十分少见。但亦不可掉以轻心，须防邪热炽盛，正不敌邪，深入营血，逆陷心肝。特别是年老多病者和小儿尤应注意，一旦出现“逆传”者，必须及时采取有力措施予以救治。内陷心营，神昏谵语者，凉血清心；热极生风，痉厥抽搐者，清热熄风；若突然出现大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，血压下降者，多属阴竭阳亡之危候，急当救阴回阳固脱，必要时中西医结合救治。

另外，典型的肺炎，其临床表现与风温较为相似，亦有少数不典型肺炎，还可表现为结胸证，有的还与湿温病相类似。此时，不可概谓风温，再投银翘、白虎之剂，否则，轻者与病无益，重则贻误病机，加重病情。必须详察细査，辨证求治，随机变法。

患者因发热，咳嗽，胸痛，咯铁锈色痰3日而入院。症见高热不退，微恶寒，咳嗽气急，咯吐铁锈色痰，胸痛，苔薄黄腻，脉象滑数。查体温40℃，两肺呼吸音粗糙，右肺可闻及中等水泡音。查血白细胞总数18.4×10⁹/L，中性0.85，淋巴0.15。胸透提示右下大叶性肺炎。证属风温犯肺，肺失宣肃。治拟辛凉解毒，清热宣肺。

处方：

上方日服2帖，翌日体温稍降（39℃），恶寒消失，清热宣肺为主。

处方：

上方仍日进2剂，4月2日体温降至正常，咳痰基本消失。守上方继进5剂，诸症消失，复査血白细胞总数8×10⁹/L，中性0.56，淋巴0.44。胸透示肺部炎性病灶基本吸收，病情告愈。