升降气机，孤其热势

一、小儿高热的发病特点

1.邪从热化小儿为纯阳之体，生机旺盛，感受六淫之邪后，易从热化。所谓“伤寒郁阳化热”，“温病则热变最速”，于小儿之体尤为突出。

2.兼痰挟滞小儿脾常不足，胃气薄弱，乳食不知自节，易为饮食所伤，脾伤失运，痰湿滋生。外邪入里，变证丛生。高热之外，常兼咳喘、痰鸣、腹痛、呕泻等证。其时痰湿、食滞与外邪胶结，难解难分，致使解表不应，清热不效，治疗困难。

3.传变迅速吴鞠通《解儿难》云：“盖小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，不耐三气发泄。邪之来也，势如奔马；其传变也，急如掣电”。验之临床，确实如此。常见表邪未罢，里证又起；高热未除，又邪入心营。

4.气机不畅小儿脾胃薄弱，藩篱稀疏，内易为饮食所伤，外易为六淫所侵，致三焦气滞，邪无从出，发热日久不退，或气郁化火助热，以致发热日甚。

二、小儿高热的辨证要点

1.诊表证习惯上认为恶寒发热、头身疼痛、脉浮为表证。谈老认为不尽如此，他说，“表”是相对“里”而言。“表”不仅指肌表，凡病位在上、在外都应属于表。诸如头面水肿、体表淋巴结肿大、咽喉红肿、目赤肿痛、关节肿胀、皮肤斑疹、疮疖、白㾦等，皆可看作是表证，予以解表透邪，至少可在清热中佐以透表。

2.审热型发热日久不退者，应考虑有湿热、痰、食等阴邪兼挟为患；热势起伏与身热不扬者，为湿热病；憎寒壮热者，为湿热之邪在募原，或血分毒热证；胸腹热甚者，为胃肠积热或停滞；发热夜甚者为湿热或食滞；身热肢冷者有三种情况，一为表邪郁闭，阳郁不伸。二为阳盛于内，格阴于外，属热厥证。三为湿胜阳微，湿热病多见。

3.问汗出全身大汗为胃热亢盛，迫汗外出，病机向外；手足微汗为肠热积滞，腑实不通，病机在里；睡中盗汗者多为木火升腾，内伤饮食，积滞生热，湿热作祟；头汗出，身无汗为湿遏热郁，气机不利；腹部及下肢无汗为食滞胃肠，气机不畅；汗出绵绵粘手，流而不畅为湿遏热郁，卫阳阻滞。

4.辨喘满咳喘和脘腹胀满为小儿高热多兼之证。咳喘有表气郁闭，肺气不宣引起者，有腑实上壅，肺气不降引起者。前者多兼鼻塞流涕，咳声不扬，无汗；后者多兼腹满便秘，咳时胸高气急鼻煽，喉中痰鸣，头额汗出。胀满乃脾胃气机不利。胀满按之硬而痛，多属热结、食滞；胀满按之软而不痛，多属湿阻、食滞、痰凝。

5.观舌脉小儿外感发热舌象，主要看其舌苔之厚薄润燥。苔薄者为病邪在表，苔厚者为病邪入里，或兼有形之痰滞，苔燥者，非邪热炽盛，即津液耗伤。苔滑腻者，为痰湿或湿热。小儿指纹主要以淡滞定虚实。纹粗滞表示病重，病位偏里，或挟有痰湿、食滞。纹细活多温热之邪为患，少有痰、滞、湿热。

6.察二便大便反应脾胃升降功能和寒热两方面。便秘并非都是热证，溏泻并非都是寒候。溏泻主要观察其排出物的气味，粘稠度以及通畅与否。小便关系到湿热的出路。

三、小儿高热的治疗要点

1.温凉并用，清热透表温凉并用，指辛温辛凉并用以解表和解表的同时加清热药，卫气同治。小儿脏腑娇嫩，形气薄弱，一方面易感外邪，另一方面既感之后又无力驱邪外出，需要作用较强的解表药以助之，舍辛温之品不能胜任。小儿外感之邪易从热化，且传变迅速，这就决定了辛温辛凉并用和卫气同治的重要性。辛凉以解表退热，辛温以发汗驱邪，使发汗无助热之弊，辛凉无凉遏之憾。清热药要根据病邪性质而区别使用。一般温热病多用清热泻火药；湿热或痰、滞化热多用清热燥湿药；湿毒、温疫、疮疡肿毒引起之高热多用清热解毒药。清热药贯穿于治疗的始终，除了和解表药配合使用外，也和祛痰、消食、化湿等药配伍，但如表证重者，不宜过于苦寒，常于银花、连翘、芦根、石膏、知母、山栀子、黄芩、板蓝根等药物中选一二味。

2.升降气机，达热于外升降气机虽非直接清热之法，但能使病邪上越下泄，从里达外，不清热而热自退。其法有三：

开上郁：指宣肺气，利胸膈。宣肺气常用麻黄、杏仁、桔梗、前胡等，利胸膈常用枳壳、桔梗、郁金、瓜蒌皮等。

佐中运：指疏理脾胃，流畅中焦气机，解除脘腹胀满。以湿为主，胀满不甚者，宜蔻仁、砂仁、佛手、郁金、苏梗、藿梗、厚朴花等轻清流动之品。湿热、痰、滞交阻，既胀且痛，或呕泻并作，宜芩、连与夏、朴等组成辛开苦降之法，使湿开热除，清升浊降，中焦复运。

利肠间：指通利大小便。热结便秘宜承气汤之类。湿热便秘，或溏而不爽，宜小陷胸汤或半夏泻心汤去参、枣、草，加杏仁、瓜蒌皮、枳实等苦辛通下。湿热挟滞便秘或泻利不爽，里急后重者，宜枳实导滞汤。利小便多用茵陈、木通、滑石等，取其渗湿兼能清热。

3.消痰化滞，孤其热势高热而清之不退，多有痰湿、食滞等兼挟之邪，如戴天章《温病明辨》中云：“风热不清，用清凉药不效，即去其热之所附丽。风热之附丽者，非痰即滞，非滞即血”。痰浊在肺，以咳为主，宜浙贝母、橘红、前胡、杏仁、桔梗等宣肺化痰；以喘为主，宜苏子、葶苈子、莱菔子、白芥子等降气祛痰；热病神昏，喉中痰声漉漉，宜川贝母、天竺黄、人中黄、远志、石菖蒲、竹沥等开窍豁痰；发热项肿、咽痛、体表淋巴结肿大，宜浙贝母、玄参、僵蚕、连翘、夏枯草等散结祛痰；痰湿在脾，恶心呕吐，腹满便溏，宜二陈、温胆类或杏仁、厚朴、茯苓等分消走泄。食滞易化热滞气，消导之中宜加芩、连、槟榔、枳壳等清热理气。

4.早投“三宝”，防止痉厥“三宝”指安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹。习惯上都只用于卫、气证罢，邪入心包之时。谈老认为，病至于此，多九死一生，病情危笃，虽有“三宝”，恐难回生。他根据小儿高热传变迅速的特点，主张在邪入心包初露端倪之时，但见烦躁不眠，或嗜睡，醒则明了，睡则谵语，目常开不闭，或喜闭不开，或直视、斜视，目睛呆滞，四肢厥冷，手足颤动等症，即速投之，而不必待神昏痉厥而后用，可以和解表透邪药同用，也可以和清气药同用，不仅不陷邪，反可先安未受邪之地。

（王义茂 整理）