宣泄郁热透表邪，伤寒热病重豆豉

外感热病不外乎新感外袭和伏气内发二端。新感虽有寒温之分，但外邪侵犯，由表入里，治疗只宜表散；伏气因新感引动，由里出表，治疗亦宜透达。除里结阳明的实证可下可夺外，新感与伏气的出路同在肌表，故“表”与“透”实为治疗外感热病的要法。新感务求“表透”，勿使内入；伏气务求“透表”，令其外达。惟豆豉一味，兼擅“表”和“透”的功效，乃治新感与伏气的至当不易之品。

豆豉是黑大豆经与表散药物同制发酵而成，故有疏散宣透之性，既能透解表邪，又能宣泄郁热，具有散不伤阴的特点。应用豆豉治疗伤寒热病起源于仲圣，在《伤寒论》中有5个方剂使用了豆豉。栀子豉汤用于虽经汗吐下，伤寒之邪仍未解，致虚烦不得眠、心中懊憹等症；也用于下后，热郁胸膈而出现的烦热、胸中室；还用于因结致痛的心中结痛证。在栀子豉汤的基础上，作为随证施治之法，仲圣尚有两方：若热伤气，出现少气者，加甘草益气和中，即栀子甘草豆豉汤；若呕吐加生姜降逆止呕，此即栀子生姜豉汤。至于大病瘥后，余热未尽，气血未复，若起居不慎，饮食不节，而致劳复者，仲景用枳实栀子豉汤以清其热，调其里气，去邪安正。此外，在治疗“病如桂枝证，而见胸中痞硬，气上冲不得息”的瓜蒂散中，也发挥了豆豉轻清宣泄的作用。由此可见，仲景无论在治疗伤寒五六日，或大病瘥后，不论伤寒前、中、后期，只要见到外邪未尽，内有郁热，均可应用豆豉以透解表邪，宣郁除烦。

所以“表”与“透”是伤寒热病临床治疗的中心环节，重点在于祛除病邪。同时结合天候地气，考虑到南方多湿，且无北地的寒凝，所以除太少两感的夹阴伤寒，邪在表者，若偏于寒，不必专赖麻、桂之辛温，辛温反助邪热；偏于温者也不宜于桑菊、银翘的辛凉，辛凉恐遏邪温。张氏认为豆豉兼擅“表”和“透”的功效，性味微苦微温，苦而不寒，温而不燥，发汗不伤阴，并能针对伤寒热病易于夹滞的特点而除烦化滞，且无凉遏之弊，因此是治疗新感与伏气的至当不易之品。张氏在治疗伤寒热病的整个病程中，打破了温热学派传统的汗禁，充分发挥豆豉所具有的既表且透的双重作用，无论早、中、后期均以豆豉为主组方，灵活化裁葱豉、栀豉、黑膏（生地、豆豉、猪脂、雄黄、麝香等）、玉雪救苦丹诸方。

但应指出，对豆豉的运用，必须在辨证论治的基础上，根据卫气营血的病程传变，不同阶段，采取不同的配伍，才能达到“表”或“透”的目的。如邪在卫分者，以葱豉汤加减。盖南方多湿而无北地的寒邪阴凝，故卫分之邪偏于寒者，不必赖麻、桂之辛温，辛温则燥湿化热；偏于温者也不宜于桑菊、银翘之辛凉，辛凉恐遏其邪。章虚谷曾说：“始初解表用辛，不宜太凉，恐遏其邪，反以内走也”，实为经验之谈。此际惟葱豉的微辛微温，恰到好处。邪留气分者，以栀豉汤加减。邪入营分或血分者，以黑膏加减。三方都有豆豉，通过配伍，葱豉着重发汗解表，犹叶氏“在卫汗之可也”的原则；栀豉着重轻清泄热，表里双解，犹叶氏“到气才可清气”的原则；黑膏着重在育阴达邪，犹叶氏“乍入营分，犹可透热，仍转气分而解，入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”的原则。但适应证的掌握，应该是很严格的。邪未传入气分化热，不宜轻予栀子的清泄；邪未传入营分或血分，劫烁津液，不宜轻予地、斛之育阴生津。进一境始转一法，独豆豉的“表”与“透”可贯彻于病程的始终。近世医家，拘泥于朱肱的“风温不可发汗”及王履“每见世人治温热病，误攻其里，亦无大害，误发其汗，变不可言”等说法，视汗法为畏途。然治疗上实有得汗而解的机理，薛生白说：“温病发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除。盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者当知所变通矣”。吴鞠通亦说：“伤寒非汗不解，最喜发汗，伤风亦非汗不解，最忌发汗，只宜解肌，此麻、桂之异其治，即异其法也。温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌，辛温不可用，妙在导邪外出。俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗也”。

实践体会，治内伤杂病的前提在扶正，治外感时气的前提在祛邪。新感非表不解，伏气非透不愈，救阴尚易，达邪最难。邪去则正安，热退则津还，与其养痈贻患，无如曲突徙薪。除了阳气虚弱，脉细肢冷，或汗出甚多及有不可汗的见症者，外感临床的祛邪，舍汗法就没有更适当的治疗途径了。所谓“表”或“透”，虽均从属于“汗法”，但“表”有发表、解表、育阴以滋发汗之源之异，“透”有清透、温透、化湿以开达邪之路之殊。这方面的治法，当审察病机、灵活化裁。

此外，湿温证每多布发白㾦，虽属“湿郁卫分，汗出不彻之故”，但不应否认，白㾦的显现，既是伏邪深重的标志，又为湿邪透达的佳象。因其邪伏在里，决非一汗能除，需保持微汗状态，则㾦随汗出而陆续透达，如炎夏溽暑蒸腾，或强责其汗，㾦点必大，甚至大似黄豆，色黯有浆，且带馊气，称浆㾦。乃逼汗伤阴，元气暗耗之征，不容忽视，比枯如白骨的枯㾦预后更坏。所以，在湿温证的发㾦阶段，仍应强调宣气化湿，泄热透邪，冀得微汗以养㾦，方用薏苡竹叶散酌加清水豆卷、青蒿、白薇等味。并取谷露水代水煎药，因谷露有生津液、益元气的功效，而无阴柔滋腻，胶固邪湿的流弊。

兹从外感热病临床常用的成方出发，阐述加减运用的体会。

一、葱豉汤的加减运用

葱豉汤出《肘后方》，乃微苦微辛之剂。《伤寒论》“少阴病，下利，白通汤主之”，成无己注：“葱白辛温，肾苦燥，急取辛以润之，葱白之辛以通阳气。”可以体会，葱白虽性味辛温，但辛而带润，温而不燥。豆豉是黑豆蒸煮而成，苦寒的性味已转微温。缪希雍说：“豉，诸豆皆可为之，惟黑豆入药，有盐淡二种，惟江右淡者治病。经云：味苦寒无毒，然详其用，气应微温。盖黑豆性本寒，得蒸晒之气必温，非苦温不能开腠理，治伤寒头痛发热及瘴气恶毒也。”所以葱白和豆豉结合，微辛微温，发汗不伤阴，无凉遏之虞。伤寒初起，邪在卫分者，每一剂知，二剂已。即新感引动伏邪的证候，立可促使伏邪由里出表，而获从速透邪之效。苏颂说：“古今方书用豉治疗最多，江南人善作豉，凡得时气即先用葱豉汤服之取汗，往往便瘥”，洵非虚语。

加减的原则，如表邪较重，发热，头痛，骨楚，迅希表散的，人柴胡、干葛，还有冬春季节的风温证，辄并发咳嗽气逆，两胁或半边胁肋引痛的，称插肋伤寒，因瘀留于肺肝血络之中，络道深邃，药力既非一时可到，而又不宜猛剂攻消，只宜通络化瘀泄热之法，葱豉之外，必须参以归须、新绛、旋覆花等行气血、疏经隧的药物。有时取葱管易葱白，借其通阳利气。

二、栀豉汤的加减运用

《伤寒论》的扼豉汤，主虚烦懊憹，适用于伤寒热病表证未罢，上焦膈中有热，相当于邪热过卫入气的阶段。豆豉透达解肌表，山栀轻清泄膈热，表里双解，最为恰当。如表证犹重，合柴胡、牛蒡、荆芥；里热较盛加知母、连翘。

三、黑膏的加减运用

黑膏亦出《肘后方》，由生地、豆豉、猪脂、雄黄、麝香等药组成，主温毒发斑。常选取生地、豆豉二味同捣，结合凉血、散血、熄风、清热、祛痰之品，以治邪热已入营分或血分，劫烁真阴，神昏谵语，肝风煽动的疾患。妙在于育阴而不滞邪，透邪而不伤正。正如柳宝诒所说：“鲜生地为此证清营泄热必用之药，欲兼疏散之意，重则用豆豉同打，轻则用薄荷叶同打，均可。”这是“透表”的另一种治法运用。

临床上对这一方剂的掌握，迟早先后间，确有其不可移易者。一般无营分或血分症状呈现，决勿浪投，恐生地的阴柔滋腻，壅热滞邪。如营分或血分的症状大显，那么，放手施与，绝不犹豫。因为这时候，在滋阴的基础上，尚可参入豆豉的透达，托邪外出，否则，邪热燔灼，化源告竭，透达之机全失，治疗便更加困难了。

予黑膏的主要指征，为脉洪数或弦数，舌苔黄糙腻、灰糙腻，边尖露红，或焦黄及焦黑燥裂，质绛。服药二三天，糙腻焦燥的舌苔象壳样脱出，转成光绛，热势渐衰，神识渐清，乃正胜邪却，阴液来复的先兆，疗效可期。

欲去糙腻或焦燥苔的关键，除主用生地、豆豉之外，还有竺黄、胆星。盖胆星虽经胆汁制过，犹微带燥性。此时，大部分有形的邪湿已化成无形的燥热，育阴清热，固可屏退炎蒸，然剩下无多的邪湿，必假豆豉的透达，胆星的苦凉微燥，才能与痰热尽蠲。没有生地的柔润，竺黄的甘寒，焦燥的舌苔脱不掉；没有豆豉的透达，胆星的苦凉微燥，糙腻的舌苔是化不净的。

无汗取豆豉，有汗取豆卷，热盛取生地，津伤取石斛。邪热内炽，劫夺津液，并取生地、石斛，灵活加减，颇获疗效。陆九芝“论黑膏不全方”，实乃偏激之辞。

四、玉雪救苦丹的运用

玉雪救苦丹见《良方集腋合璧》。主伤寒时行瘟疫，寒热头痛，胸闷髀痠，身热神昏，谵语气逆，痰涎壅塞，一切咽喉急证，小儿痧痘，时疹，急慢惊风，兼治痈疽发背，脑疽疔毒，无名肿毒等证。全方共48味药物组成，看似芜杂，实极谨严。它以麻黄、桂枝、荆芥、防风、豆豉、豆卷、柴胡、前胡、牛蒡子、桔梗、象贝、秦艽等药发汗解肌，疏风泄肺为君；以厚朴、茅术、白术、藿香、木香、陈皮、青皮、半夏曲、甘草、鹅管石、白螺丝壳等药燥湿散寒，化痰理气，和苏合香油、安息香、麝香、冰片等药开窍镇痉，辟邪祛秽为臣；以犀黄、廉珠、寒水石、石膏、血珀、川连、连翘、赤芍、生军、天花粉、辰砂等药泻火清热，解毒定惊为佐；以枳实、枳壳、建曲、神曲、大腹皮、大麦仁、赤茯苓、茯苓皮、木通、车前子等药和中利水，导滞消积为使。每粒潮重4.5g，晒干重3g。

通过上述药物的配伍，此丸无苏合香丸的偏于温，无至宝丹的偏于镇，无牛黄丸、紫雪丹的偏于凉，独擅“开泄疏托”的胜场。凡伤寒时邪，湿遏热伏，不能透达，因而壮热无汗，胸宇烦闷，神昏谵语，脉紧数，舌苔厚腻的证候，予苏合香丸则嫌其温，恐抱薪救火，助长热势猖狂；予至宝丹则嫌其镇，恐落井陷石迫使邪湿郁遏；予牛黄丸、紫雪丹则嫌其凉，恐引寇入室，导致厥闭深沉。这时候，非玉雪救苦丹不为功，轻者半粒至1粒，重者2粒，真有“体若燔炭，汗出而散”的灵效。

程门雪对此丸曾有精辟的评价，他说：“玉雪救苦丹，治伤寒瘟疫，内外俱实，表里并闭不通，头身俱痛，寒热壮盛，无汗，烦躁无宁时，胸腹痞满，气塞，二便不行，神昏谵妄如狂，渴不多饮，脉紧数，浮沉皆有力，苔厚腻或黄白垢浊相杂者。服后得畅汗出，二便通，身热减，神清腹舒，则轻松矣。此丹治壮实人，表不开，里已结，湿不化，邪已陷者，颇有奇功，取汗尤捷，用之当者，得一身畅汗，病去七八矣”，又谓“牛黄、至宝、神犀大旨相近，独玉雪救苦丹乃大异，既不用羚羊、犀角，且其间清温解热药味亦少，分两既皆平均，则余药量多，温燥力大，清寒功浅矣。其意似重辛芳开泄，辟浊通结，与宋人所定辟秽瘴，解疫毒方颇相近，与后世诸丹丸类偏清温解热者，诚大异也。又似三消饮、防风通圣散等方意，寓解表通里，和中化浊，清热开闭于一方之中，而稍重辛开为主，药味虽杂，分之亦有理解，此方用之得当，确有捷效，不可以其芜而忽之也。”玉雪救苦丹的适应证，必须是壮热无汗或汗出极少，脉紧数、弦数，舌苔白腻满布、或黄白垢浊相杂，体质比较坚实，湿痰素盛的初期患者，最属对证。它的“开泄疏托”的疗效机理，重点在发表以宣通闭塞的肌腠，通里以疏泄郁遏的湿浊，肌腠能宣通，湿浊得疏泄，自然汗出邪达，热退神清。如湿遏热伏，濒于逆传化火的，亦可和至宝丹，或清热、熄风、育阴的药物同用。倘壮热有汗，舌苔黄燥质绛，邪热已经化燥，或年老体弱，阴虚火旺之躯，决不是玉雪救苦丹所能合辙的。

总之，运用玉雪救苦丹的前提，首应抓住热势、脉象、舌苔、体质等四个基本条件，但它的主要关键在于一个“汗”字，合与不合，取决于有汗与无汗。效与不效，亦取决于有汗与无汗。至于剂量的权衡，则体壮邪盛者每服一粒，分2〜4次送吞；体弱邪轻的每服半粒，分2〜3次送吞。或先服半粒，不验再服半粒，防药过病所。若2粒而病势仍未转机，或服丸后湿从热化，这就当考虑改易治疗方针了。

伤寒本寒而标热，邪自肌肤侵袭，它的传变从六经。温病本热而标寒，邪自口鼻吸入，它的传变从卫气营血及三焦。寒温的病源和感受途径虽不相侔，但是寒邪外客，始于太阳，太阳主一身之肌表；温邪上受，首先犯肺，肺主气属卫，卫亦是表。所以外邪的感受，无论属寒、属温、自肌肤、自口鼻，它由表入里的规律是一致的。新感如此，伏气在感受的最初也是如此，不过当时不即病，等到蕴发的时候，其病程传变便成为由里出表了。

根据“由表而入者，亦必由表而出之”的原理，邪未离表，只应解表。故伤寒邪在三阳，有辛温发散者；温病邪在卫分，有辛平疏解者。诚如戴北山说：“邪热必有着落，方着落在肌表时，非汗则邪无出路”。邪已入里，还应尽可能抓住透达的机缘，导邪外出。故伤寒邪入三阴，有温经发表者。诚如喻昌注伤寒麻黄附子细辛证说：“三阴之表法与三阳迥异，三阴必以温经之药为表，而少阴尤为紧关，故麻黄与附子合用，俾外邪出而真阳不出，才是少阴表法之正也。”又如章虚谷说：“阴经在里，故以身热为反，风为阳，寒为阴，阳胜于阴，则发热而浮于表，邪在阴经，故脉沉而不头痛也。以附子温藏，佐细辛、麻黄从少阴导邪而出太阳，开腠以泄之也。”温病邪入气营血分或伏邪内发，有清透达邪者，诚如柳宝诒说：“凡阳气内功，寒邪化热而发之证，外虽微有形寒，而里热炽甚，不恶风寒，骨节烦疼，渴热少汗，用药宜助阳气以托邪外出。”由此可见，外感热病的治疗，离不开“表”与“透”两大法门。

历来伤寒学派，持本寒而标热的论点，注重麻、桂、柴、葛的辛温；温热学派，持本热而标寒的论点，注重桑、菊、银、翘的辛凉。病源不同，治法有异，本未可厚非。然伤寒化热，温病化寒，寒热之间的传变转化，往往交互错综，难以绝对划分界线，必须见微知著，知常达变，决不可胶柱鼓瑟。

尤以江南地卑湿重，气候暖燠，挟温挟湿的患者居多，一般腠理疏松，表不出汗的极少。设或壮热无汗，柴、葛就足胜任，毋需乎麻、桂的辛温。若是恶寒微，继而发热不恶寒，咳呛、脉浮数的病例，表证未罢，总宜从表解散，桑、菊、银、翘犹嫌其凉遏。因此，当以麻黄汁拌制的豆豉为主药，再参照病情的偏寒偏热，酌人或温或凉之品，每获表解之捷效。

临床体会，豆豉经麻黄水拌制，微苦微温，苦而不寒，温而不燥，既擅解表，又擅透达。即使邪已过卫入气，或热邪已传营血，仍可结合清气、凉血、育阴的方药同时应用，争取里邪透达外泄。古代的葱豉、扼豉、黑膏三方，正是外感热病病程传变的各个阶段有效地贯彻“表”与“透”的治法典范。

至于玉雪救苦丹的开泄疏托，则为伤寒热病表不开，里已结，湿不化，邪已陷的证候，提供了一得力的治疗方法，或堪补牛黄、至宝、紫雪诸丸之不逮。